雙枚克氏針與雙固定螺釘治療陳舊末節指骨基底部撕脫性骨折的療效比較

茍永勝，丁柯元，李海波，許圣茜

（成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院骨科，四川 成都 610200）

末節指骨基底部撕脫性骨折即Doyle 分型：Ⅰb 型，常見于戳傷或扭傷，傷后致遠節指間關節（DIPJ）錘狀畸形[1]，不能正常屈伸運動，導致功能障礙[2，3]。陳舊性末節指骨基底部撕脫性骨折的治療尚存在爭議[4，5]，臨床常采用切開復位雙枚克氏針或雙固定螺釘治療，但兩種手術療效比較報道較少。本研究收集我院就診的陳舊末節指骨基底部撕脫性骨折患者62 例臨床資料，比較上述兩種方法的療效，旨在為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月-2019 年3 月于成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院就診的閉合陳舊末節指骨基底部撕脫性骨折62 例為研究對象，本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。按照手術內固定方式不同分組，將采用雙枚克氏針固定的32 例設為A組，采用雙固定螺釘的30 例設為B 組。A 組男20例，女12 例；年齡18～56 歲，平均年齡（34.37±8.33）歲；致傷原因：鈍器擊傷10 例，交通事故傷7 例，運動傷15 例；骨折指分布：示指3 例，中指6 例，環指18 例，小指5 例；受傷至手術時間21～40 d，平均（26.43±6.51）d；患指遠節指間關節術前靜止狀態角度（25.46±6.09）°。B 組男19 例，女11 例；年齡19～59歲，平均年齡（35.64±10.62）歲；致傷原因：鈍器擊傷9例，交通事故傷7 例，運動傷14 例；骨折指分布：示指4 例，中指6 例，環指16 例，小指4 例；受傷至手術時間22～38 d，平均（26.91±5.49）d；患指遠節指間關節術前靜止狀態角度（24.54±5.56）°。兩組上述資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①18～60 歲；②受傷距離手術時間3～6 周。排除標準：①開放性陳舊骨折者；②患有感染性疾病者；③患指局部有皮疹或皮損者；④患有惡性腫瘤者；⑤隨訪時間＜12 個月；⑥基底部撕脫性骨折關節面超過遠節指間關節面1/3 者。

1.3 手術方法 指根神經阻滯麻醉于指跟處予橡皮筋止血，在遠側指間關節背側作“s”形切口，顯露遠節指伸肌腱撕脫骨折斷端及遠節指間關節間隙，清理骨折端瘢痕組織，松解近端肌腱，復位撕脫骨折塊，維持遠節指關節面平整。A 組屈曲遠節指間關節10°～20°緊貼骨折塊背側，沿中節指骨遠端背側向掌側皮質呈10°～20°穿出；使用另一枚克氏針（直徑1.0 mm）縱行貫穿固定遠節指間關節于5°～10°的過伸位，兩枚克氏針針尾折彎后外露于皮膚約1.5 cm，術后6周拔除克氏針，逐步并指導患者功能鍛煉。B 組沿撕脫骨折面略偏遠端使用配套錨釘植入器將雙固定螺釘（美國施羅輝公司，直徑2.0 mm 雙固定）植入，確保植入牢固。骨折塊復位后錨釘尾線采用Kessler 法縫合，在遠節指間關節極度過伸位打結固定終腱，防止線結松弛固定在遠節指屈曲位。術后患指石膏伸直位外固定6 周，逐步并指導患者功能鍛煉。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、患指疼痛度、伸屈活動度、Crawford 療效、Buck-Gramcko 療效及并發癥。并發癥包括指甲畸形、錘指畸形復發、線結外露、切口感染發生率。采用VAS 評估患者主動活動時患指的疼痛程度。量角器測量患指遠節指間關節術前靜止狀態角度、術后患指遠節指間關節欠伸角度及主動屈曲角度。Crawford 標準評估治療前后功能[6]，根據患指伸直時掌指關節與近、遠指間關節伸直受限角度的總和、患指最大屈曲時指尖距掌橫紋間距離、運動及靜息時是否疼痛分為優、良、可、差4 個等級。Buck-Gramcko 評估治療后主觀療效[7]，包括術后疼痛頻率及程度是否明顯緩解，術后手指力量是否提高，術后長期工作及生活中患指是否造成影響，手指靈活性是否改善，是否對外觀滿意等共10 項，最高60 分，＜28分為差，28～39 分為可，40～49 分為良，50～60 分為優。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件分析。計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（n）和（%）表示，比較采用χ2和Fisher 檢驗，等級資料采用秩和檢驗（Mann-Whitney 檢驗），檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組隨訪時間比較 術后A 組獲隨訪時間為（9.41±2.03）個月，與B 組的（9.43±2.06）個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組手術時間、患指疼痛及活動度比較 兩組手術時間、患者末次隨訪主動活動時患指的疼痛程度、遠節指間關節欠伸角度、屈曲角度、活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術后疼痛及遠節指間關節活動度比較（）

表1 兩組手術時間、術后疼痛及遠節指間關節活動度比較（）

2.3 兩組Crawford 及Buck-Gramcko 療效比較 A 組療效評分優良率均高于B 組，但差異無統計學意義（Z=1.113、0.920，P=0.266、P=0.358），見表2。

表2 兩組Crawford 療效比較（n，%）

2.4 兩組并發癥發生情況比較 A、B 兩組術后指甲畸形發生率，錘指畸形復發發生率、切口/針道感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組線結外露發生率低于B 組，并發癥總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

末節指骨基底部撕脫性骨折常導致錘狀指畸形，重建指伸肌腱解剖結構[8-10]，恢復遠節指間關節屈伸力臂是治療的根本目的。該類損傷保守治療失敗率偏高[11]，陳舊性撕脫骨折患者常需要手術治療以便獲得滿意療效[12-14]。本研究比較了切開復位雙枚克氏針治療與雙固定螺釘兩種手術方式的效果。兩組手術時間、術后末次隨訪主動活動時患指的疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種手術方式對手術時間及患指術后疼痛程度影響無差別。

有研究報道了克氏針固定平均隨訪2.1 年，2 例出現術后疼痛感較強，遺留創傷性關節炎，發生率為11%[15]。另有研究改進了克氏針進針位置，采用彈性固定，避免了貫穿關節的剛性固定，也取得了一定療效[16，17]。本研究由于隨訪時間短，未見創傷性關節炎發生，兩組術后疼痛程度無明顯差異。采用克氏針患者術后末次隨訪患指遠節指間關節活動度為（41.54±10.55）°，與姚茂盛等[18]報道的（19.45±9.65）°存在一定差異，可能因患者術后關節功能活動度與患者手術至受傷時間、術后關節固定制動時間及康復鍛煉等多因素相關。雖然采用克氏針貫穿固定導致遠節指間關節部分損傷，而采用雙固定螺釘治療可避免關節面的損傷，但本研究中兩組術后關節活動度比較無顯著差異。分析原因可能與雙枚克氏針可起到加壓固定骨折塊的作用，而雙固定螺釘采用縫線彈性固定，存在復位部分丟失可能。因此，兩種手術方式在改善患者關節活動度方面具有相似的療效。

術后A 組Crawford 客觀綜合評估優良率略高于B 組，但差異不明顯，且兩組患者等級分布也無明顯差異，表明兩種手術方式總體療效相當。A 組Buck-Gramcko 評分優良率略高于B 組，但也無明顯差異，表明兩組手術療效相近，與賈俊峰等[19]報道一致，可能與兩組平均受傷時間距手術時間均不超過6 周有關。術后隨訪時間長短可能影響療效評估，本研究兩組術后隨訪時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

指甲畸形、錘指畸形復發、線結外露、切口感染是錘狀指畸形常見的術后并發癥；其中指甲畸形最常見，有報道其發生率高達18%[20]，包括指甲凹凸不平、條索或臺階畸形。本研究中兩組指甲畸形的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與兩種手術治療為切口顯露相同有關，提示指甲畸形的發生可能與切口顯露方式有關，而骨折固定方式是否對指甲畸形的發生有影響，有待進一步研究。因此，術中顯露指伸肌腱撕脫骨折時應盡量避免骨折塊遠端的過度顯露，防止指甲生發層的損傷。A 組針道感染松動1 例，術后3 周拔出克氏針后感染控制，無錘狀指畸形復發；B 組錘狀指畸形復發2 例可能與雙固定螺釘非剛性固定有關；A 組無線結外露，B 組線結外露發生率高達16.67%，表明雙固定螺釘治療該類損傷，有較高的線結外露發生。分析原因可能與雙固定螺釘釘尾的組織相容性差有關，但也有學者認為末節指皮膚較薄，少有軟組織覆蓋，而雙固定螺釘尾線線結固定稍顯膨大導致局部皮緣持續受壓、缺血、壞死從而易出現外露，具體機制仍有待進一步研究。

綜上所述，采用雙枚克氏針與雙固定螺釘治療陳舊末節指骨基底部撕脫性骨折療效相當，但雙固定螺釘治療并發癥較高，尤其是線結外露發生率。因此，推薦優先選擇雙枚克氏針治療。