小劑量糖皮質激素在重癥結核患者中的應用

吳 霞

（如皋市人民醫院感染性疾病科，江蘇 如皋 226500）

重癥肺結核（pulmonary tuberculosis）具有病程長、傳染性強、并發癥多等特點，導致患者機體免疫力低下，容易受到各種病原菌侵襲[1]。由于近年來抗結核藥物的廣泛應用，結核桿菌產生耐藥性，導致結核病復發率不斷升高，臨床治愈率降低，因此探索有效的治療方法是目前結核病領域研究重點[2]。常規治療標準為四聯抗結療法，但由于患者機體免疫能力遭到破壞，治療后出現可逆性中度轉氨酶升高，損傷肝臟，降低患者藥物耐受性，影響治療效果[3]。糖皮質激素可減輕炎癥早期滲出，改善毛細血管擴張，抑制肉芽組織的形成，減少胸腔內黏連。為此，本研究就小劑量糖皮質激素在重癥結核患者中的應用情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年6 月在如皋市人民醫院治療的60 例重癥肺結核患者作為研究對象，將2018 年6 月-2019 年12 月入院患者30例設為對照組，2020 年1 月-2021 年6 月入院患者30 設為研究組。本研究獲得醫院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意并簽署同意書。對照組男17 例，女13 例；年齡18～75 歲，平均年齡（47.25±5.21）歲；病程6～20 個月，平均病程（11.36±3.85）月。研究組男16 例，女14 例；年齡18～75 歲，平均年齡（48.21±5.37）歲；病程7～22 個月，平均病程（11.48±3.91）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18 歲，首次發病；②符合中華醫學會呼吸與結核病分會修訂制定肺結核相關診斷標準，且患者滿足重癥肺結核的相關診斷標準[4]；③經X 線胸片、肺部CT 病灶部位呈斑片狀、壞死、空洞或實質病變，病灶范圍≥4個肺野；④實驗室痰菌涂陽或培陽；⑤紅細胞沉降率增快；⑥聽診支氣管呼吸音及濕啰音，肺部病灶呼吸音減弱。排除標準：①肺外結核；②近期接受免疫抑制劑或激素藥物治療；③自身免疫性系統疾病；④近3 個月內有外傷或手術史；⑤合并心肝腎等臟器實質性病變；⑥存在認知功能、精神功能障礙、內分泌或血液系統疾病；⑦有本次研究治療藥物禁忌證；⑧伴有藥物或酒精依賴；⑨孕婦或哺乳期婦女。

1.3 方法 對照組應用標準四聯抗結療法：鹽酸乙胺丁醇膠囊（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33021602，規格：0.25 g×100 片）口服，25～30 mg/kg，3 次/周，最大劑量為10 片；異煙肼（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350，規格：100 mg×100 片）口服，300 mg/次，1 次/d；吡嗪酰胺（成都錦華藥業有限責任公司，國藥準字H51020876，規格：0.25 g），15～30 mg/kg 頓服，2～3 次/周；利福平（沈陽抗生素廠，國藥準字H21020837，規格：450 mg×50片）450 mg/次，1 次/d。研究組在對照組基礎上加以小劑量潑尼松（三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44023869，劑量：5 mg×100 片），口服5～10 mg/次，1～2 次/d，兩組均連續用藥治療4 周。

1.3 觀察指標 比較兩組病灶吸收率、痰菌轉陰率、體溫變化，治療前后兩組血清炎性因子水平[C 反應蛋白水平（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平和細胞免疫指標[淋巴細胞總數（LY）、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+]水平[5]。

1.4 評判標準

1.4.1 病灶吸收率 采用胸片按照中華醫學會制定《臨床治療指南（結核病分冊）》標準評價。①完全吸收：病灶完全吸收；②顯著吸收：病灶吸收≥原病灶的1/2；③吸收：病灶吸收＜原病灶的1/2；④無改變：病灶無明顯變化；⑤惡化：病灶擴大或播散；病灶吸收有效率=（完全吸收+顯著吸收+吸收）/總例數×100%[6，7]。

1.4.2 痰菌轉陰率 經治療后連續2 個月痰液檢測陰性后不再復陽者為痰菌轉陰[8]。

1.4.3 體溫 中等熱為38.1 ℃～39 ℃，高熱為39.1 ℃～41 ℃，過高熱為體溫＞41 ℃。

1.5 統計學分析 應用SPSS 26.0 進行統計學處理，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，多組間比較應用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病灶吸收率、痰菌轉陰率及體溫比較 研究組病灶吸收率與痰液轉陰率高于對照組，且體溫低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病灶吸收率、痰菌轉陰率及體溫比較[n（%）]

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 干預后，兩組CRP、TNF-α、IL-6 水平低于干預前，研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較（）

表2 兩組血清炎性因子水平比較（）

2.3 兩組細胞免疫指標水平比較 干預后，兩組LY、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于干預前，研究組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組細胞免疫指標水平比較（）

表3 兩組細胞免疫指標水平比較（）

3 討論

肺結核是由結核桿菌引起得臨床常見慢性消耗性傳染性疾病[9，10]。常規治療藥物中，異煙肼對結核桿菌選擇性較高，可抑制霉菌酸生物得到合成，殺死結核桿菌。乙胺丁醇可抑制結核桿菌和分歧桿菌，與其他抗結核類藥物無交叉耐藥性[11-13]。吡嗪酰胺結構類似煙酰胺，能夠進入細胞內殺滅結合桿菌，且對其他細菌無抗菌活性[14]。利福平為廣譜抗菌藥，可迅速被去乙酰化，成為具有抗菌活性的代謝物乙酰利福平，繼而起到抗菌作用[15]；但是上述藥物通過血管內皮細胞效率低，無法完全達到病灶發揮藥效。鑒于結核桿菌耐藥性增加，提高患者自身免疫力可成為臨床新的治療策略。

潑尼松作為一種糖皮質激素，具有較強的抗炎、抗毒作用，且抑制結締組織增生，減少肉芽組織的生成，避免胸膜內黏連。同時潑尼松可降低血管通透性，抑制毛細血管擴張，并且穩定細胞內溶酶體膜保護線綠體，提高機體抗病毒能力，促使結核病病理發生改變，促使肺部病灶的吸收和疾病的轉歸。本研究結果顯示，研究組病灶吸收有效率為93.33%，高于對照組73.33%（P＜0.05）；研究組痰菌轉陰率90.00%，高于對照組66.67%（P＜0.05）；研究組體溫低于對照組（P＜0.05），這與皇甫彤等[16]研究中應用異煙肼聯合糖皮質激素治療結核性胸膜炎后，觀察組治療有效率（91.67%）高于對照組（76.67）（P＜0.05）的研究結果相吻合。由此說明，小劑量潑尼松聯合標準四聯抗結療法可促進病灶部位吸收，提高臨床療效。

結核桿菌可逃避巨噬細胞的殺滅機制，并短時間內在肺泡內巨噬細胞和樹突狀細胞內大量分化增殖，誘導產生大量的炎性因子和免疫遞質，繼而導致患者出現巖心因子水平異常，免疫功能紊亂。潑尼松內有效物質可抑制磷脂酶A2 的作用，同時具有非特異性抗炎以及 抗病毒的作用，抑制病變部位的毛細血管擴張，降低細胞壁以及血管壁的通透性，減少炎性介質的釋放和合成，繼而達到減少炎性介質滲出以及炎性細胞浸潤的目的。同時并作用于細胞或組織受體，促使其功能發生改變，從而減少5-羥色胺以及活性肽等血管物質的釋放，從而達到抗炎和改善機體免疫功能的功效。本研究中，治療后兩組C 反應蛋白水平、腫瘤壞死因子、白介素-6 水平均低于干預前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組淋巴細胞總數、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與馬嘯楠等[17]研究結果相一致。由此說明，小劑量潑尼松用于治療重癥肺結核可稀釋血液中炎性因子的濃度，降低炎性因子水平，提高機體免疫功能。

綜上所述，小劑量潑尼松治療重癥肺結核可提高肺部病灶吸收率與痰菌轉陰率，促使體溫恢復正常水平，同時降調節血清炎性因子水平，提升細胞免疫指標水平，值得臨床借鑒。