膝骨性關節炎與下肢靜脈曲張的研究

林燕，劉文濤，姜嵩，姜未

1.深圳市人民醫院麻醉科，廣東深圳 518020；2.深圳市人民醫院骨關節外科，廣東深圳 518020

膝骨性關節炎的發生率隨著年齡的增長而增高[1]。65歲以上的人群發病率高達70%左右，致畸率高達40%[2-4]。膝骨性關節炎容易導致患者的行動能力減退、關節僵硬、疼痛、畸形，嚴重影響患者及其家屬的的生活工作質量，到晚期KOA需要更換關節才能緩解疼痛及恢復正常生活[5-6]。

下肢靜脈曲張是由于靜脈瓣膜功能不全導致的靜脈逆流的疾病，表現的病變是靜脈壁擴張、變性、出現不規則膨出和扭曲[7]。多見于長期從事站立工作或重體力勞動有。臨床上常見下肢腫脹、酸脹不適、皮膚色素沉著、潰瘍等表現[8]。下肢靜脈曲張容易并發血栓性靜脈炎、潰瘍形成、出血等并發癥，并且容易形成深靜脈血栓而引起急性的肺栓塞、心肌梗死等急癥[9-10]。

臨床中膝骨性關節炎患者常常合并下肢靜脈曲張，但是查閱文獻少有研究兩種疾病間的確切聯系。該研究擬回顧性分析2016年1月—2018年12月486例KOA患者的病例資料，統計該組病例中合并下肢靜脈曲張的發生率，并進行性別、年齡、K-L分級的分層分析，進而明確KOA與下肢靜脈曲張的聯系，為臨床上充分認識兩種疾病間的聯系及豐富OA治療體系提供一定的理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對深圳市人民醫院住院的KOA患者病例資料進行回顧性研究。

納入標準：①符合美國風濕病學會制定的膝骨性關節炎診斷標準[11]；②年齡大于40歲者。

排除標準：①不符合以上診斷標準者；②膝關節腫瘤、結核、感染等者；③嚴重骨質疏松、類風濕關節炎、代謝性骨關節炎、強制性脊柱炎、神經元性骨關節病及其他脊柱關節病者；④治療過程中出現病情加重或出現嚴重并發癥者；⑤有嚴重原發性疾病者，如合并心腦血管、肝、腎、造血系統、內分泌系統等疾病。

1.2 方法

KOA患者入院后詢問病史、體格檢查、完善膝關節X線片、下肢靜脈彩超等檢查，收集符合診斷的OA患者年齡、性別、K-L分級、下肢靜脈彩超檢查報告等相關資料，統計該組病例中符合下肢靜脈曲張診斷的患者數量并進一步分析。下肢靜脈曲張診斷標準參見中華醫師協會外科學分會血管外科學組指南[12]：患者均經過詳細病史詢問、體格檢查[大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)、深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)、交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)]、患肢血管彩超，最終臨床確診為下肢靜脈曲張[13]。膝骨性關節炎Kellgren-Lawrence分級標準如下：0級為無骨贅增生；1級為可疑骨贅增生；2級為輕微骨贅增生，可伴有關節間歇狹窄，或關節面硬化、囊性變；3級為中等程度的骨贅增生伴有關節間歇中度狹窄；4級為重或較大的骨贅，關節間歇狹窄[14]。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據回顧性研究分析，深圳市人民醫院2016年1月—2018年12月住院的膝骨性關節炎患者486例，合并有下肢靜脈曲張的患者有191例，發生率為39.3%。

2.1 性別差異性比較

KOA合并VVLE在性別方面比較，雖然女性KOA患者合并VVLE的發生率更高，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 膝骨性關節炎合并下肢靜脈曲張的性別差異性比較

2.2 年齡差異性比較

KOA合并VVLE在年齡方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中＞70歲組發生率最高,可達46.2%。見表2。

表2 膝骨性關節炎合并下肢靜脈曲張的年齡差異性比較

2.3 K-L分級差異性比較

KOA合并VVLE在K-L分級方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）,其中K-L 4級組發生率最高,可達48.2%。見表3。

3 討論

膝骨性關節炎是中老年人較為常見的一種關節軟骨退行性變和繼發周圍組織結構病變的疾病。導致關節疼痛、僵硬、變形，從而使關節功能受到嚴重影響，影響患者的生活質量[14-15]。與關節軟骨組織損壞、軟骨下骨組織、周圍組織、關節邊緣滑膜異常改變等因素密切相關。膝骨性關節炎的病因與年齡、肥胖[16]、過度應用與損傷、激素水平、遺傳、軟骨基質改變、骨內壓升高[17]、關節腔內低氧環境[17-19]、關節內炎癥反應[20-22]、長期勞累及關節負荷增加[23]等因素有關。

下肢靜脈曲張是以大隱靜脈、小隱靜脈曲張的周圍血管疾病，其病理改變是管壁增厚、壁內纖維組織增多、彈性纖維消失及平滑肌增厚或萎縮。主要病因是先天性淺靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜結構不良、靜脈內壓持續升高致靜脈瓣相對關閉不全等。患者出現進行性加重的下肢淺表靜脈曲張、隆起、迂曲，以小腿內側最為明顯[8-10]。

臨床中膝OA患者合并有下肢靜脈曲張的情況并不少見，且兩者臨床癥狀部分重疊，所以明確兩者關聯性，能給患者初次診療提供依據。骨關節炎患者行關節置換等手術治療時，靜脈曲張的存在對術中出血、出后下肢腫脹、抗凝等問題都存在較大影響，是否有必要在行關節置換前先行靜脈曲張手術，值得探討[24]。有學者認為靜脈淤滯可能是誘發靜脈曲張關鍵因素，下肢靜脈曲張的主要內因是下肢靜脈淤滯，下肢靜脈淤滯也恰恰是誘導和加重骨關節炎癥狀的因素[17]，而骨關節炎的炎癥反應等病理生理過程也反過來影響著下肢靜脈循環。基于此，該研究大膽預測膝OA和下肢靜脈曲張在臨床中存在一定的聯系，但文獻中對此并未確切闡述。該研究回顧性分析了486例OA患者資料,發現合并下肢靜脈曲張患者191例，發生率可達39.3%，且膝OA合并下肢靜脈曲張在性別上無差異，但在年齡以及K-L分級上有明顯差異，其中以大于70歲OA患者或者KL 4級患者最容易合并下肢靜脈（46.2%、48.2%）。這提示對于OA患者的初次診斷時應關注下肢靜脈曲張問題，對于重度OA患者手術治療時，更應該注意下肢靜脈曲張的同期處理。

骨關節炎患者臨床多發，靜脈曲張也不少見，其次分析膝OA與下肢靜脈曲張相關的深層機制，可能和以下幾方面有關：①炎癥反應。骨關節炎的核心病理改變便是炎癥反應，大量的炎癥因子能夠刺激血管壁變薄、靜脈瓣退變，進而靜脈迂曲、靜脈曲張發生，而靜脈曲張后的血液瘀滯，則會加重膝關節局部的炎癥反應，影響OA的進程[20-22]。②長期勞累與肥胖。長期站立、勞累過度、妊娠、肥胖[16]等，靜脈瓣的功能減退，導致靜脈瓣不能承受靜脈壓力而極度擴張，靜脈瓣就會相對關閉不全，進而導致靜脈壓力增加，導致靜脈淤滯、靜脈壁彈性纖維破壞、靜脈迂回[23]。同樣，長期站立勞累、長期運動也是導致膝關節骨性關節炎的病因之一，關節軟骨的不斷摩擦，加重軟骨面的磨損，增加關節腔內的炎癥反應，關節腔內的壓力、低氧環境會不斷加重，進而加快膝關節的關節軟骨破壞[25]。③低氧環境。低氧環境是OA發病的重要因素，其通過加重炎癥、促進自噬等，加速OA病程[17,19]。而靜脈曲張所引起的靜脈血淤滯影響膝關節周圍正常的氧氣輸送，進一步加重膝關節腔內的低氧環境。④衰老。隨著年齡的增加，導致線粒體的氧化磷酸化能力減弱，機體的能量和呼吸減少，膝關節腔內能量和氧氣不足，最終膝骨性關節炎的加重，而靜脈瓣的衰老退化產生靜脈瓣功能減弱、關閉不全等恰是下肢靜脈曲張的核心病理。

綜上所述，該研究亦有一些不足之處。①該研究屬于回顧性研究，故數據收集的全面性仍有一定的局限性；②該研究只納入了膝骨關節炎患者，如能納入健康人群作為對照，則結果會更加豐富；③如能進一步增加樣本量，將會使研究數據科學性更強。但根據該研究結果，膝骨性關節炎與下肢靜脈曲張發生是有聯系的，且年齡、K-L分級對膝OA合并下肢靜脈曲張的發生率產生影響。對臨床醫師來講，充分認識膝OA和下肢靜脈曲張的聯系，有助于臨床中對OA伴隨下肢靜脈曲張的全面處理及早期干預，進而更好地改善OA的臨床癥狀及手術效果，提高患者滿意度。