結(jié)直腸癌少見基因變異的臨床診療進(jìn)展*

孟令男 劉浩 聶勇戰(zhàn) 樊代明 盧瑗瑗

目前國內(nèi)外結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）診療指南普遍推薦患者進(jìn)行的基因檢測有KRAS、NRAS、BRAF 和MSI 狀態(tài)檢測，并根據(jù)KRAS/NRAS 的突變狀態(tài)制定使用EGFR 單抗治療的方案。然而，隨著全面基因組測序分析技術(shù)等先進(jìn)的測序技術(shù)在臨床中應(yīng)用的迅速進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)在2%～7%的結(jié)腸癌中[1-3]受體酪氨酸激酶（RTKs）發(fā)生了遺傳學(xué)改變，如基因突變、擴(kuò)增和激活重排等，這意味著大量患者存在目前臨床尚未檢出的致癌驅(qū)動(dòng)基因改變，是潛在靶向治療的獲益人群。本文就CRC 少見基因變異（包括基因突變、擴(kuò)增和重排等）的臨床診斷和相應(yīng)治療策略進(jìn)展進(jìn)行綜述，期盼這部分患者得到更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療（表1）。

表1 CRC 少見基因變異及療效預(yù)測

1 ERBB2 突變或擴(kuò)增

5%～7%的CRC 患者中存在HER2 體細(xì)胞突變或擴(kuò)增。目前已有報(bào)導(dǎo)確認(rèn)的HER2 點(diǎn)突變位點(diǎn)有S310F、L755S、V777L、V842I 和L866M。HER2 的這些激活突變和擴(kuò)增能夠激活下游信號(hào)通路，且對(duì)EGFR 單抗治療產(chǎn)生原發(fā)性耐藥[4]。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅱ期驗(yàn)證性研究HERACLES，揭示了曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼雙靶向治療對(duì)于難治性KRAS野生型、HER2 陽性的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸（mCRC）的療效[5]。913 例患者中，有44 例HER2+（4.8%），經(jīng)曲妥珠單抗和拉帕替尼治療后客觀緩解率（objective response rate，ORR）達(dá)到35%，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS ）達(dá)5.5 個(gè)月。生存結(jié)果顯示，HER2 基因拷貝數(shù)更高的患者接受抗HER2 治療后的生存更好。既往在CRC 中缺乏明確的HER2 檢測標(biāo)準(zhǔn)，HERRACLES 試驗(yàn)也提出應(yīng)用IHC/FISH 方法檢測HER2 表達(dá)的具體標(biāo)準(zhǔn)，將HER2 陽性定義為≥50%細(xì)胞IHC HER2 3+或2+，同時(shí)FISH 陽性（HER2：CEP17≥2），比HER2 在乳腺癌和胃癌中的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。作為HERACLES 的升級(jí)版， HERACLES-B 研究的不同之處在于納入標(biāo)準(zhǔn)中增加了BRAF 基因?yàn)橐吧?，?duì)治療方案也進(jìn)行了升級(jí)[6]，選用了更強(qiáng)效的帕妥珠單抗與T-DM1（曲妥珠單抗與emtansine 偶聯(lián)的ADC 藥物）聯(lián)合治療。研究結(jié)果顯示ORR 為9.7%，低于預(yù)設(shè)的主要終點(diǎn)（ORR 30%），但其病情穩(wěn)定達(dá)67.7%，中位PFS 為4.1 個(gè)月。該研究結(jié)果雖然是陰性，但這種新型抗HER2 治療顯示了良好的治療前景，其帶來的PFS 獲益與之前的HERACLES 研究（4.2 個(gè)月）類似，且安全性良好。MyPathway 是一項(xiàng)多中心的IIa 期研究，含有多個(gè)隊(duì)列的籃子試驗(yàn)，旨在對(duì)含有HER2、BRAF、EGFR 或Hedgehog 通路活化的腫瘤患者評(píng)估相應(yīng)靶向治療藥物的療效。在該試驗(yàn)的亞集分析中，對(duì)于含有HER2基因變異（擴(kuò)增、突變或過表達(dá)）的難治性mCRC 患者給予帕妥珠單抗+曲妥珠單抗治療。入組的57 例mCRC 患者中，ORR 達(dá)32%，與HERACLES 研究的ORR 相似，結(jié)果獲得廣泛關(guān)注[7]。MOUNTAINEER是一項(xiàng)多中心、公開標(biāo)簽的單臂Ⅱ期試驗(yàn)，與前兩項(xiàng)研究相似，入組患者為經(jīng)化療和抗VEGF 抗體治療后無效的RAS 野生型mCRC 患者，且伴有HER2 擴(kuò)增或過表達(dá)。采用曲妥珠單抗聯(lián)合妥卡替尼（HER2 高選擇性口服小分子激酶抑制劑）治療后，評(píng)估其ORR。截至2019年4月，入組的26 例患者中22 例完成了評(píng)估，ORR 達(dá)55%，臨床獲益率高達(dá)64%，中位PFS為6.2 個(gè)月，中位總生存期（overall survival，OS）為17.3 個(gè)月，是目前mCRC 經(jīng)抗HER2 治療結(jié)果最為理想的研究，提示了該種治療方案的強(qiáng)大潛力[8]。根據(jù)這一結(jié)果，研究人員擴(kuò)大試驗(yàn)范圍，以便更好地評(píng)估ORR 和安全性，但目前試驗(yàn)結(jié)果暫未被報(bào)道[9]。近期Lancet Oncology 上報(bào)道了DESTINY CRC01 研究[10]，使用新型抗體偶聯(lián)藥物trastuzumab deruxtecan（DS-8 201）治 療HER2 過 表 達(dá)（IHC HER2 3+或HER2 2+且FISH 陽性）的mCRC 患者。該研究納入RAS 和BRAFV600E 野生型、既往經(jīng)歷過兩種以上治療方案的mCRC 患者，ORR 為45.3%（24/53），中位PFS 為6.9 個(gè)月，中位OS 為15.5 個(gè)月，療效較好。但在IHC HER2 2+且FISH 陰性及IHC HER2 1+的分組中，患者未獲得明確療效。目前，評(píng)估DS8201在5.4 mg/kg 和6.4 mg/mg 劑量下對(duì)HER2 過表達(dá)的mCRC 患者的療效和安全性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（DESTINY-CRC02）[11]。

2 BRAF 基因突變

BRAF 基因位于染色體7q34，負(fù)責(zé)編碼RAF 激酶蛋白，該蛋白屬于MAPK/ERK 信號(hào)通路的一部分[12-13]。其中V600E 是最常見的BRAF 基因突變，即BRAF 基因的CR3 激酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)的第15 號(hào)外顯子上第600 位的氨基酸由纈氨酸（V）突變?yōu)楣劝彼幔‥）[12，14]。該種突變導(dǎo)致MAPK 通路激活，啟動(dòng)下游的基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致了細(xì)胞的無限增殖和分裂[15]。約10%的mCRC患者存在BRAF 基因突變，最常見的類型為BRAF V600E 突變，約占BRAF 突變的90%，這類突變的CRC 通常局限于右半結(jié)腸，且分化較差、呈黏液性，更易發(fā)生淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移[16]。它多發(fā)于老年女性，并與高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）有一定相關(guān)性[16]。有證據(jù)顯示，BRAF 基因突變患者預(yù)后差，生存期短，既往常規(guī)治療后生存期也僅為野生型患者的一半[17]。

在BRAF 抑制劑維莫非尼、達(dá)拉非尼等被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療BRAF 突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤后，BRAF 抑制劑在治療mCRC 上也被寄予厚望[12]。但與BRAF 突變的黑色素瘤相比，BRAF 抑制劑在mCRC 單藥治療中的療效較差，ORR 僅為5%左右，但其聯(lián)合其他靶向治療如抗EGFR、MEK 抑制劑或PI3K 抑制劑則很有前景[12]。在一項(xiàng)Ⅰb 期研究中，18 例BRAF 突變且KRAS 野生型的mCRC 患者使用不同劑量的維莫非尼聯(lián)合伊立替康和西妥昔單抗（VIC 方案）時(shí)，在35%（6/17）的患者中觀察到影像學(xué)緩解，中位PFS 為7.7 個(gè)月[18]?；谠摙馼 期研究的成功，Kopetz 等開始探究VIC 方案是否在既往治療失敗的BRAF 突變的mCRC 中較IC 方案更有效。SWOG S1406 研究[19]將既往接受過1 種或2 種方案治療的106 例BRAF 突變的mCRC 患者隨機(jī)分為兩組，分別給予VIC 方案及IC 方案的系統(tǒng)治療。初步結(jié)果顯示，加入維莫非尼后改善了患者的PFS（中位PFS ：4.4 個(gè)月vs.2.0 個(gè)月），VIC 組的客觀有效率和疾病控制率也顯著高于IC 組(ORR：16%vs.4%，P=0.09；DCR：67%vs.22%，P＜0.001)。VIC 聯(lián)合化療方案不受既往伊立替康治療、MSI 狀態(tài)、PIK3CA 突變或腫瘤部位影響，而且IC 方案治療后進(jìn)展的患者，聯(lián)合維莫非尼治療仍然有效。2020年SWOG S1406 研究的最終結(jié)果顯示，西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康加入維莫非尼后中位PFS 明顯延長（4.2 個(gè)月vs.2.0 個(gè)月），兩組ORR 分別為17%和4%，DCR 為65% 和21%[20]，給BRAF 突變的mCRC患者帶來了希望。另一項(xiàng)開放標(biāo)簽的大型Ⅰ/Ⅱ期研究評(píng)估了142 例BRAF 突變的mCRC 患者使用BRAF/MEK/EGFR 抑制劑的療效，結(jié)果令人振奮。與雙藥靶向聯(lián)合療法相比，三藥聯(lián)合療法的ORR 更好（21%vs.0），但是中位OS 并沒有延長（9.1 個(gè)月vs.8.2個(gè)月）[21]。與之相同，2021年一項(xiàng)開放標(biāo)簽、全球性、三臂的Ⅲ期臨床研究BEACON 數(shù)據(jù)分析也得出類似的結(jié)果[22]。該研究評(píng)估了使用康奈非尼加西妥昔單抗聯(lián)合或不聯(lián)合比美替尼治療既往1～2 種方案治療后進(jìn)展的BRAF V600E 突變的mCRC 患者的安全性與療效。入組的665 例患者隨機(jī)分為三藥靶向組、雙藥靶向組和西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康或FOLFIRI 的對(duì)照組（1∶1∶1）。三組的中位OS 分別為9.3、9.3 和5.4 個(gè)月，三組的ORR 分別為26.8%、19.5%和1.8%。與對(duì)照組相比，三藥聯(lián)合和雙藥聯(lián)合治療方案中位OS 明顯延長，ORR 也明顯改善。雙聯(lián)靶向與三聯(lián)靶向療法的生存獲益無顯著性差異，還降低了不良事件發(fā)生率（57.4%vs.65.8%）[22]?；贐EACON 研究結(jié)果，F(xiàn)DA 首先批準(zhǔn)了雙靶治療，2021年版NCCN 指南也推薦康奈非尼聯(lián)合西妥昔單抗或帕尼單抗用于BRAF 突變CRC 患者的二線或后線治療（表2）。

表2 BRAF V600E 突變mCRC 癌患者中涉及BRAF 靶向治療的臨床試驗(yàn)

3 蛋白激酶基因組重排產(chǎn)生融合基因

由蛋白激酶的基因組重排產(chǎn)生融合基因在CRC中已有報(bào)道，但是種類和發(fā)生幾率未知[23]。美國一項(xiàng)研究應(yīng)用全面基因組測序分析技術(shù)檢測了18 407 例CRC 樣本和513 例ctDNA 樣本，在126 例CRC 組織樣本（0.68%）和7 例ctDNA 樣本（1.36%）中鑒定出激酶重排（kinase rearrangements，KRE）。最常見的激酶包括RET（22%）、BRAF（22%）、NTRK1（16%）和ALK（13%）。其他少見的KRE 還包括EGFR、FGFR3、FGFR1、ROS1、RAF1、FGFR2、NTRK3、PDGFRB、MET 和NTRK2。發(fā)生KRE 的腫瘤患者中52%（69/133）為女性，中位年齡為62 歲。在KRE 病例中，最常見的非激酶基因突變是TP53（67.7%）、APC（39.1%）、RNF43（30.1%）和MLL2（21.1%），且90%的病例KRAS 狀態(tài)為野生型[23]。

3.1 ALK/ROS1 基因重排

ALK 基因重排在CRC 患者中很少見，頻率為0.05%～2.5%[24]。已報(bào)道CRC 中發(fā)生ALK 融合的伴侶基因包括EML4、SPTBN1、CAD、SMEK2、STRN、SENPF、MAPRE3、PRKAR1A、C2orf44和PPP1R21 等[24-25]。相對(duì)于野生型ALK 需要配體結(jié)合后激活激酶活性，ALK 融合蛋白結(jié)構(gòu)性激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（如STAT3、AKT 和MAPK 通路等）不需要配體結(jié)合，即可促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖、轉(zhuǎn)移。

ALK 重排的CRC 患者的KRAS、BRAF、EGFR和ERBB2 基因狀態(tài)大部分為野生型，很少發(fā)生共同突變，這與其他RTK 重排CRC 的基因組學(xué)特征存在一致性。ALK 靶向療法有望為該患者群體提供臨床獲益。由于這類重排患者較少，不利于開展臨床試驗(yàn)，但目前發(fā)生ALK 融合的CRC 患者對(duì)ALK 靶向治療應(yīng)答已有個(gè)案報(bào)道[25]。如STRN-ALK 基因重排mCRC患者獲益于ALK/ROS1 抑制劑ceritinib，另1 例CADALK 基因重排患者獲益于ALK/ROS1/NRTK 抑制劑entrectinib。除了基因重排，也有報(bào)道在3.4%的CRC 患者中發(fā)現(xiàn)ALK 基因拷貝數(shù)增加或擴(kuò)增。ALK基因拷貝數(shù)增加與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，且患者對(duì)EGFR 單抗治療不應(yīng)答，這部分患者能否獲益于ALK 抑制劑治療，仍有待進(jìn)一步深入研究。此外，ALT 基因重排也可在CRC 患者的ctDNA 中檢測，為無創(chuàng)檢測患者基因重排提供了新的途徑[26]。

結(jié)腸癌中ROS1 融合報(bào)道較少，僅發(fā)現(xiàn)1 例SLC34A2-ROS1 融合和GOPC-ROS1 融合患者的個(gè)案報(bào)道。由于ALK 和ROS1 的激酶活性區(qū)域有70%的相似性，ALK 抑制劑有望用于ROS1 基因重排mCRC 患者的治療[26]。

3.2 NTRK 基因重排

神經(jīng)營養(yǎng)性酪氨酸激酶受體NTRK 基因家族有NTRK1、NTRK2、NTRK3 三個(gè)成員，分別位于染色體1q22、9q21、15q25 不同區(qū)段，對(duì)應(yīng)的編碼蛋白稱為TRKA、TRKB 和TRKC。NTRK 基因融合是由于染色體變異，導(dǎo)致NTRK 基因家族成員與另一個(gè)不相關(guān)的基因發(fā)生融合[27,28]。TRK 融合蛋白處于持續(xù)激活狀態(tài)，引發(fā)下游信號(hào)通路級(jí)聯(lián)反應(yīng)，驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生。NTRK 基因融合的CRC 患者高危因素為老年女性、MSI-H、右半結(jié)腸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且RAS、BRAF 等基因狀態(tài)大多為野生型。并且，在ALK、ROS1 和NTRK 基因重排的患者中，MSI-H 狀態(tài)占比30%～35%甚至更多，未來期待更多的研究闡明MSI 狀態(tài)和激酶基因重排相關(guān)性的分子機(jī)制。2017年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）和2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)都報(bào)道了NTRK 靶向藥物larotrectinib 針對(duì)NTRK 基因融合的腫瘤患者具有較好的療效[29]。新的Trk 抑制劑entrectinib（ALK/ROS1/NTRK 抑制劑）也正進(jìn)行Ⅱ期全球臨床試驗(yàn)。報(bào)道顯示，在結(jié)直腸癌中NTRK 基因重排的比率在0.2%～2.4%之間，常見融合有TPM3-NTRK1 和LMNA-NTRK1。TPM3-NTRK1 基因融合重排最初于30年前在結(jié)腸癌中被發(fā)現(xiàn)，但一直未獲得廣泛關(guān)注。近期一項(xiàng)研究用TrkA 特異性抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)、qPCR 定量檢測TPM3-NTRK1 重排連接區(qū)域，在1.5%的CRC 患者中檢測到TPM3-NTRK1 基因重排。NTRK1 的激活啟動(dòng)下游PI3K/AKT、Ras/MAPK 和PLC-γ 信號(hào)通路，TrkA小分子抑制劑NMS-P626 目前處于臨床前研究，顯示了很好的臨床應(yīng)用前景[30]。

ALK、ROS 和NTRK 基因重排的CRC 患者預(yù)后較差，對(duì)EGFR 單抗治療原發(fā)性不應(yīng)答，部分解釋了EGFR 單抗在右半結(jié)腸RAS/BRAF 野生型患者中獲益有限的原因。因此，對(duì)存在ALK、ROS 或NTRK 基因重排的右半結(jié)腸病變的患者，除了考慮對(duì)應(yīng)的靶向治療，一線治療中使用強(qiáng)化治療方案如FOLFOXIRI 聯(lián)合貝伐珠單抗，可能也是比較合理的選擇[26]。

目前融合基因檢測在mCRC 患者中并非為常規(guī)分子檢測，因此導(dǎo)致存在基因重排的患者可能被漏診。未來檢測基因重排的標(biāo)準(zhǔn)化流程有待進(jìn)一步確認(rèn)，如何應(yīng)用簡單可行的方法如免疫組化先篩選，再進(jìn)一步行復(fù)雜分子檢測（如qPCR、FISH 和測序等）確診基因重排的患者，可能是性價(jià)比較高的檢測方式。另一方面，由于ALK/ROS/NTRK 基因重排患者較大比例地存在MSI-H 狀態(tài)，這為未來的聯(lián)合治療（針對(duì)ALK/ROS1/NTRK 的靶向治療和免疫治療聯(lián)合）提供了更多的治療選擇[26]。

4 其他少見基因突變/融合/擴(kuò)增

0.4%的CRC 患者發(fā)生有RET 基因融合，同樣傾向于高齡、右半結(jié)腸、RAS/BRAF 野生型和MSIH 等患者[31]。存在RET 基因融合的mCRC 患者預(yù)后更差，平均OS 約14 個(gè)月。目前已有研究顯示，多靶點(diǎn)抑制劑ponatinib 和vandetanib 在腸癌RET 基因融合的人源腫瘤異種移植（patient-derived tumor xenograft，PDX）模型中取得良好效果[32]。FGFR2 擴(kuò)增發(fā)生在約5% 的胃癌中，目前應(yīng)用NGS 測序技術(shù)也發(fā)現(xiàn)CRC 患者中存在FGFR 擴(kuò)增，但具體比例不詳，F(xiàn)GFR/STAT 通路是這類患者的治療靶點(diǎn)。EGFR 突變?cè)谀c癌中很少發(fā)生，多發(fā)生于EGFR 單抗西妥昔繼發(fā)性耐藥的患者中[33-34]。經(jīng)西妥昔單抗治療后，一部分患者EGFR 胞外段發(fā)生突變（Ser492），阻止了西妥昔單抗和EGFR 胞外段的有效結(jié)合，下游激活信號(hào)通路不能被西妥昔單抗抑制，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生進(jìn)展。而EGFR Ser492 突變不影響帕尼單抗和EGFR 結(jié)合并對(duì)下游EGFR 通路發(fā)揮抑制作用，因此，此類突變患者換用帕尼單抗仍然能獲得較好的療效[35]。CDKs 基因擴(kuò)增是癌癥中最常見的改變之一，在腫瘤中的發(fā)生率為15%～40%，有研究表明在CRC 患者中也存在CDKs 擴(kuò)增，但具體比例尚不明確[36]。CDKs 抑制劑通過靶向細(xì)胞周期蛋白，進(jìn)而阻止腫瘤生長[37]。盡管目前在CRC 中開展的研究報(bào)道較少，但CDK4/6 抑制劑在乳腺癌中成功應(yīng)用將會(huì)對(duì)包括CRC 在內(nèi)的許多其他實(shí)體腫瘤的治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[37]。

5 結(jié)語與展望

隨著深度測序技術(shù)的發(fā)展、臨床腫瘤技術(shù)的提高和新型靶向藥物的不斷研發(fā)，現(xiàn)有的分子檢測標(biāo)準(zhǔn)已不能滿足對(duì)于CRC 患者精細(xì)化管理的要求。雖然目前公認(rèn)KRAS、NRAS 和BRAF 突變對(duì)抗EGFR 治療反應(yīng)較差，但即使是KRAS、NRAS 和BRAF 野生型患者，仍有大約40%的患者對(duì)EGFR 單抗治療原發(fā)性不應(yīng)答，表明其他致癌驅(qū)動(dòng)因素可能在此類患者中發(fā)揮關(guān)鍵作用。目前，針對(duì)CRC 患者中HER2 擴(kuò)增或過表達(dá)以及BRAF V600E 突變者，均有相應(yīng)的靶向治療方案運(yùn)用于臨床實(shí)踐?？梢灶A(yù)見，未來的CRC診療發(fā)展將對(duì)患者的分子診斷更加精細(xì)，有望識(shí)別出更多的治療靶點(diǎn)，研發(fā)相應(yīng)的藥物。隨著越來越多的臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界的研究出現(xiàn)，少見基因變異CRC 患者將有望得到更加精準(zhǔn)的靶向治療。