特別重大生產(chǎn)安全事故的致因因素淺探

王文英

(燕山大學，河北 秦皇島 066000)

一、事故致因分析框架

(一)事故致因素框架建構

基于致因理論，結合我國特別重大生產(chǎn)安全事故調查報告中的“事故原因”描述部分，發(fā)現(xiàn)我國的特別重大生產(chǎn)安全事故致因因素主要有四大類：一是人的因素，包括行為與意識兩個方面；二是管理因素，包括生產(chǎn)企業(yè)管理者(內部)、政府及相關部門的管理(外部)；三是物的因素，包括內部(在生產(chǎn)過程中涉及的技術和生產(chǎn)系統(tǒng)設計等存在安全風險即缺乏安全生產(chǎn)相關的技術和設計缺陷)和外部(影響安全的環(huán)境因素)；四是應急處置因素，應急處置不當、缺失與滯后都會不同程度地擴大災難或導致事故的發(fā)生，包括企業(yè)的應急與政府的應急兩部分。以上四種因素共同作用，打破生產(chǎn)系統(tǒng)的平衡，引發(fā)事故。

事故致因因素簡圖

(二)具體分析方法

本文將1998-2017年間47份特別重大生產(chǎn)安全事故調查報告的“事故原因”部分摘取出來，根據(jù)以上致因因素對報告內容進行處理，統(tǒng)計分析，以探尋造成事故發(fā)生的原因。

對所搜集到的數(shù)據(jù)進行編碼(編碼表見表1)統(tǒng)計后用IBM SPSS STASTIC加以分析，對各致因因素在事故中的表現(xiàn)做了描述性統(tǒng)計分析，運用“頻率”與“響應頻度”對事故中致因因素的分布情況做了統(tǒng)計。

二、人的因素

搜集的47起特別重大生產(chǎn)安全事故均被調查組認定為責任事故。責任事故的發(fā)生與人息息相關。在由人主導、參與的生產(chǎn)活動中，人的行為、意識都會對生產(chǎn)活動產(chǎn)生影響。很多重大事故災難的發(fā)生都存在違反法規(guī)強行作業(yè)與人為的操作失誤的問題，也存在對安全生產(chǎn)認識不足，在意識上不重視生產(chǎn)安全的情形。

(一)違法違規(guī)行為

特別重大生產(chǎn)安全事故中普遍存在違反法律法規(guī)行為。“違法違規(guī)行為”存在于43起事故中，響應頻度為91.5%。由此可知，特別重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生有很大一部分原因在于從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的人員違法違規(guī)經(jīng)營生產(chǎn)。

(二)操作失誤

“人為操作不當”是引發(fā)事故的重要原因，也是直接引發(fā)事故的重要原因，在交通事故中表現(xiàn)更為明顯。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：“人為操作不當”引發(fā)事故15起，響應頻度為31.9%。由此可知，人的不當操作是直接引發(fā)事故的重要原因。

表1 特別重大生產(chǎn)安全事故致因因素編碼表

(三)安全意識不足

人的意識指導人的實踐行動，在生產(chǎn)生活中，若沒有高度的安全意識，很難在具體的實踐過程中謹慎操作、做好安全預防工作。生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，對人民對國家的損失慘之又重，為減少事故的發(fā)生，首先在意識上要高度重視生產(chǎn)安全。調查報告在對事故發(fā)生原因進行解釋的過程中，對生產(chǎn)安全意識較少提及，且這種比較主觀的評判在具體的操作過程中并不容易判定。在對事故原因進行解釋時，更多的是基于科學調查的基礎上對客觀存在的失誤進行分析，主觀意識這種態(tài)度性的失誤常常被忽略。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，“安全意識不足”存在于8起事故中，響應頻度為17.0%。我國政府部門對事故的防范安全意識高度重視，只是在具體的貫徹執(zhí)行中缺乏較為具體完善的途徑，全社會的公共安全意識還有待提高。

三、物的因素

物在生產(chǎn)中必不可少，生產(chǎn)技術與設備的缺陷影響著整個生產(chǎn)進程，生產(chǎn)中技術的欠缺以及設備落后均會導致生產(chǎn)受限爆發(fā)事故。

(一)技術設備缺陷

現(xiàn)代工業(yè)的生產(chǎn)離不開技術設備，作為生產(chǎn)條件之一的設備的安全狀態(tài)關系著整個生產(chǎn)環(huán)境的安全。設備老舊、生產(chǎn)技術落后是引發(fā)事故的重要原因之一。在統(tǒng)計中，內部技術設備缺陷造成26起事故，響應頻度為55.3%。由統(tǒng)計可知，生產(chǎn)安全事故的發(fā)生與技術設備的狀態(tài)密切相關，會直接作用于物并造成破壞性影響。

(二)環(huán)境因素

在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，外部環(huán)境的不安全狀態(tài)也會引起事故的發(fā)生。外部環(huán)境引起2起事故，響應頻度為4.3%。兩起事故均為交通事故，一起為水上運輸事故，另一起為飛機墜毀事故。水上運輸與空中飛行都容易受天氣環(huán)境影響而誤判造成傷亡損失。

四、管理因素

生產(chǎn)過程監(jiān)管者對生產(chǎn)活動疏于監(jiān)管，管理不到位是事故發(fā)生的重要因素之一。管理關系著整個生產(chǎn)過程，生產(chǎn)過程的有序有否，生產(chǎn)人員的操作如何，與企業(yè)管理者的管理水平關系莫大。企業(yè)的生產(chǎn)運行中政府對企業(yè)的生產(chǎn)行為的監(jiān)督管理的缺失，生產(chǎn)混亂，最終引發(fā)事故，釀成悲劇。

(一)企業(yè)管理不善

經(jīng)營單位的管理混亂普遍存在于生產(chǎn)安全事故的原因。內部企業(yè)管理不善存在于43起事故中，響應頻度為91.5%。由此可見，生產(chǎn)經(jīng)營主體的安全管理無序，安全工作不到位是事故發(fā)生的主要原因。

(二)政府部門監(jiān)管不力

各生產(chǎn)經(jīng)營主體的生產(chǎn)經(jīng)營活動要經(jīng)由政府相關部門的安全資格審批審查以及日常的安全監(jiān)督管理，政府監(jiān)管者對生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)活動監(jiān)管缺失、排查不到位在特別重大生產(chǎn)安全事故中普遍存在。47起事故中有46起事故與政府部門監(jiān)督管理不當相關，響應頻度為97.9%。在預防特別重大生產(chǎn)安全事故上，加強政府相關部門的監(jiān)管可有效防止事故的發(fā)生、減少人員的傷亡。

五、應急處置因素

企業(yè)與政府的應急處置得當會大大降低事故的發(fā)生。因應急處置不當而擴大事故影響，以及相關應急處理的及時可以遏制風險因素，從而避免重大事故。在對47份特別重大生產(chǎn)安全事故調查報告分析發(fā)現(xiàn)，報告對應急處置狀況描述較為簡略，大多只提及領導到位情況與救援狀況，對應急方案與應急部門的應急工作描述較少。

(一)企業(yè)應急缺失

生產(chǎn)過程中，事故的預防工作與事故發(fā)生時控制事故的影響的相關工作至關重要。結合現(xiàn)場險情做好應急預案并有效實施將災難損失控制到最低是應急處理的目的所在。在47起特別重大生產(chǎn)安全事故中因企業(yè)應急不當擴大事故影響的僅2起；響應頻度為4.3%。由此可見，生產(chǎn)經(jīng)營主體在應急處置方面的不足會極大地影響事故的災害范圍，小的災害得不到控制會擴大災害范圍，企業(yè)應急管理的加強是預防事故的重要方式。

(二)政府應急缺失

政府存在的首要意義就是為確保社會公眾的生命、健康與財產(chǎn)安全。在特別重大事故的面前，政府方面的應急救援在很大程度上可以挽救生產(chǎn)事故帶來的傷害，控制災情。所分析的事故中，僅有1起事故存在政府方面的應急處置不當問題，響應頻度為2.1%。完善政府的應急管理體系，是有效降低事故發(fā)生率的重要手段。

表2 特別重大生產(chǎn)安全事故致因因素匯總

六、小結

單一因素并不能導致特別重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，生產(chǎn)系統(tǒng)各層次——組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為共同作用同時失效導致的不期望后果就是事故?？茖W地調查事故原因，探尋事故的真相要考慮可能影響事故的各種風險因素。我國組建的應急管理部，是為構建一個安全生產(chǎn)事故發(fā)生后有效的聯(lián)動應急機制，減少事故的發(fā)生，災難的蔓延。對事故的發(fā)生原因進行深入分析是追尋引發(fā)事故肇事人相應責任的基礎，對事故責任人的追責是促進社會公平、避免安全事故發(fā)生的重要手段。