越鞠丸化裁聯合阿莫西林克拉維酸鉀治療小兒腸系膜淋巴結炎臨床研究※

徐珊珊 蘇保寧

(上海市嘉定區中醫醫院兒科，上海 201800)

腸系膜淋巴結炎是一種兒童常見病和多發病，系由于患兒自身體質較差，呼吸道感染反復發作，遷延難愈，引起腹腔腸系膜淋巴結腫大，從而刺激胃腸道引起以臍周或右下腹痙攣性疼痛、惡心嘔吐、腹瀉，伴食欲不佳等胃腸道癥狀為主要臨床表現的一類疾病[1]，具有發病率高、病情反復等特點[2]，嚴重影響兒童的生長發育和生活質量[3]。隨著高頻超聲技術的快速發展和廣泛普及，本病診斷的準確率大大提高[4]。在治療方面，西醫主要以抗生素及對癥治療為主，雖然能暫時緩解腹痛，但整體癥狀好轉較慢且易反復[5]，且高頻率使用抗生素會產生較多的不良反應，破壞機體抵抗力，增加再次感染幾率[6]。中醫藥治療小兒腸系膜淋巴結炎具有效果好、不良反應少等優勢。本研究采用越鞠丸化裁聯合阿莫西林克拉維酸鉀分散片治療小兒腸系膜淋巴結炎48例，并與阿莫西林克拉維酸鉀分散片治療47例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-10-15—2019-12-10上海市嘉定區中醫醫院兒科門診腸系膜淋巴結炎患兒100例，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，脫落2例，男16例，女32例；年齡3～10歲，平均(6.18±1.94)歲；首發年齡2.5～5歲，平均(3.48±0.53)歲；本次病程0.5～30 d，平均(3.70±6.13)d；B超示腫大腸系膜淋巴結橫徑9～19 mm，平均(12.5±2.32) mm；縱徑4～8 mm，平均(5.76±1.16) mm；腫大的腸系膜淋巴結數3～10個，平均(5.47±1.54)個。對照組50例，脫落3例，男25例，女22例；年齡3～10歲，平均(5.28±1.87)歲；首發年齡2.5～4歲，平均(3.36±0.50)歲；本次病程0.5～30 d，平均(4.80±6.76)d；B超示腫大腸系膜淋巴結橫徑8～20 mm，平均(12.78±2.61) mm；縱徑4～8.5 mm，平均(5.72±1.11) mm；腫大的腸系膜淋巴結數3～8個，平均(5.42±1.38)個。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷依據《諸福棠實用兒科學》[7]中小兒腸系膜淋巴結炎的診斷標準，并經B超檢查(顯示有腫大腸系膜淋巴結)[8]確診。中醫診斷依據《中醫兒科學》[9]中小兒腹痛的相關診斷要點，辨證參照《小兒腸系膜淋巴結炎的中醫病因病機與證治》[10]辨證為腹痛主方證。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；年齡3～10歲，男女不限；家屬均簽署知情同意書；本研究經上海市嘉定區中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有其他疾病者，如肺炎、糖尿病、腎病綜合征、免疫缺陷等；合并外科急腹癥者；對本研究藥物過敏者；其他原因不愿接受中醫治療的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予阿莫西林克拉維酸鉀分散片 (上海新亞藥業閔行有限公司，國藥準字H20052346，每片0.5 g)，3～6歲0.25 g，7～10歲0.5 g, 少量溫開水泡服或者吞服，每日2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加越鞠丸化裁。藥物組成：香附10 g，川芎10 g，蒼術10 g，神曲10 g，梔子10 g，炒白術10g，山慈菇10 g。采用江陰天江藥業有限公司生產的中藥顆粒劑，3～5歲每次1/4劑，6～10歲每次1/2劑，20～30 mL開水沖服，每日2次。

1.3.3 療程 2組均1周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 ①比較2組腹痛緩解、消失時間。②比較2組治療前后腫大腸系膜淋巴結數目及橫徑、縱徑變化情況。采用彩色超聲診斷儀(型號EPIQ5，飛利浦公司)檢測。③癥狀體征評分。量化評定參照《中醫量化診斷》[11]，主癥腹痛(包括疼痛程度、持續時間及發作頻率)分為無、輕度、中度、重度4個等級，分別記0、2、4、6分；次癥發熱、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、納差分為無、輕度、中度、重度4個等級，分別記0、1、2、3分；體征(包括腹部壓痛、反跳痛、肌抵抗、腹部腫塊)分為無、有，分別記0、1分。各癥狀體征得分相加即為總分。④隨訪3個月，比較2組復發情況。

1.5 療效標準

1.5.1 臨床療效 參照文獻[12]擬定。顯效：腹痛消失，消化道及其他伴隨癥狀也消失，胃納恢復正常，查體無腹部陽性體征，B超顯示未見腫大腸系膜淋巴結或腸系膜淋巴結橫徑和縱徑均<1.0 cm；有效：腹痛緩解，消化道及其他伴隨癥狀明顯改善，胃納恢復正常，查體無腹部陽性體征，B超顯示腫大腸系膜淋巴結數較治療前明顯減少；無效：腹痛、消化道及其他伴隨癥狀未改善，B超顯示腫大腸系膜淋巴結無變化。

1.5.2 癥狀體征療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]擬定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，療效指數≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，療效指數≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，療效指數<30%。療效指數(參照尼莫地平法計算公式)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后各癥狀體征評分比較 見表2。

表2 2組治療前后各癥狀體征評分比較 分，

由表2可見，治療后，治療組各癥狀、體征評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.001)，對照組腹痛、發熱、嘔吐、腹瀉評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.001)。治療組治療后腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、納差、體征評分及總評分均低于對照組治療后(P<0.001)。

2.3 2組癥狀體征療效比較 見表3。

表3 2組癥狀體征療效比較 例(%)

由表3可見，2組癥狀體征療效總有效率比較差異有統計學意義(P<0.001)，治療組療效優于對照組。

2.4 2組腹痛緩解時間、腹痛消失時間比較 見表4。

表4 2組腹痛緩解時間、腹痛消失時間比較

由表4可見，2組腹痛緩解時間、腹痛消失時間比較差異有統計學意義(P<0.001)，治療組少于對照組。

2.5 2組治療前后腫大腸系膜淋巴結數目及橫徑、縱徑比較 見表5。

表5 2組治療前后腫大腸系膜淋巴結數目及橫徑、縱徑比較

由表5可見，治療后2組腫大腸系膜淋巴結數目均較本組治療前減少，橫徑、縱徑縮小(P<0.001)，且治療后治療組腫大腸系膜淋巴結數目少于對照組，橫徑、縱徑小于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.6 2組3個月后復發情況比較 見表6。

表6 2組3個月后復發情況比較 例

表6數據經秩和檢驗，2組復發情況比較差異有統計學意義(Z=-8.215，P<0.001)，治療組低于對照組。

3 討論

目前，小兒腸系膜淋巴結炎發病機制尚不明確，可能是非特異性炎癥,有觀點指出其發病機制可能為小兒淋巴結系統尚未發育健全，當呼吸道病毒或細菌感染遷延往下傳導時，易引起腸系膜根部、回盲末端及回盲部腸系膜淋巴結腫大炎癥[14]。阿莫西林克拉維酸鉀分散片是一種復合抗生素制劑，主要由阿莫西林和克拉維酸鉀組成[15]，具有抗菌譜廣、抑菌效果明顯、不良反應少、抗耐藥等優點，治療小兒腸系膜淋巴結炎有良好療效[16]。

小兒腸系膜淋巴結炎屬中醫學“小兒腹痛”范疇[17]，由內因和外因共同作用所致。小兒臟腑嬌嫩，衛表未固，抵御能力較弱，易被外邪所中，《素問·舉痛論》言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。”小兒脾胃發育尚不健全，又易因喂養不當，飲食失節，出現受納腐熟、化生傳輸等異常，導致脾胃疾病。小兒腸系膜淋巴結炎外因是外感六淫，誘發因素主要為過食肥甘厚味、生冷不潔之物，病機為外邪直中脾胃，或內傷寒邪、飲食無節，致中焦運化失調，痰與濕、食相互交阻，氣滯血瘀，結滯于腹部，形成痰核(淋巴結腫大)，不通則痛，不榮則痛[18]。病理因素主要是氣、血、痰、火、濕、食、虛。越鞠丸出自《丹溪心法》“越鞠者，解諸郁，又名芎術丸”，由香附、蒼術、川芎、神曲、梔子組成。朱丹溪認為，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因為病者也”，氣血以流通為貴，通則氣血沖和，故立越鞠丸五藥總治六郁。方中香附辛香入肝經而疏肝解郁，微甘性平而寒熱皆可，故為疏肝解郁之要藥，可治“氣郁”；川芎入足厥陰肝經，為血中之氣藥，行氣血而邪自散，既可活血化瘀治血郁，又能開郁行氣，助香附行氣解郁，兩者配伍相得益彰；梔子苦寒散三焦之火，此藥治“火郁”；蒼術味苦性溫，燥濕運脾，治“濕郁”；神曲味甘性溫入脾胃，消食導滯，故用以治“食郁”；“痰郁”多由脾濕所生，也與氣、火、食相關，諸郁得解，則“痰郁”亦隨之消。小兒腸系膜淋巴結炎病理因素主要是氣、血、痰、火、濕、食、虛，治療以健脾理氣為本，故加白術，《醫學啟源》載白術“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，強脾胃，除胃熱，進飲食”，取其健脾益氣、燥濕利水之功；山慈菇味甘微辛，性寒，具有消腫散結的功效；再合香附理氣，川芎活血，蒼術燥濕健脾，神曲消積化滯，梔子清熱瀉火，五藥解“六郁”(氣、血、痰、火、濕、食)。諸藥合用，共奏理氣健脾、清熱利濕、消食化滯、活血化瘀之功。動物實驗證實，越鞠丸能夠改善功能性消化不良大鼠的消化功能,增加胃排空率，其作用機制可能與增加胃竇組織5-羥色胺、血清胃動素(MTL)含量，下調胃竇黏膜一氧化氮(NO)、血清血管活性腸肽(VIP)水平有關[19-20]。越鞠丸化裁改善小兒腸系膜淋巴結炎患兒腹痛的作用可能與增加胃動力有關。白術具有調節胃腸運動及調節免疫的作用[21]。山慈菇可抗菌、抗腫瘤[22]，能促進“痰核”消除。

本研究結果顯示，與單用阿莫西林克拉維酸鉀分散片相比，加用越鞠丸化裁治療小兒腸系膜淋巴結炎，能縮短腹痛緩解時間和腹痛消失時間，減少腫大腸系膜淋巴結個數，縮小橫徑、縱徑，降低復發次數，提高臨床療效及癥狀體征療效，比較差異均有統計學意義(P<0.001)，值得臨床推廣。但本研究仍存在很多不足，一方面相關作用機制有待進一步研究，另一方面需要進一步探索純中藥是否可以替代抗生素治療小兒腸系膜淋巴結炎。