醒腦開竅針刺法聯合亞低溫治療心肺復蘇后腦損傷臨床療效觀察※

姜春雷 馮欣茵 王 倩 方 榮

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科，上海 201203)

美國院外心臟驟停(cardiac arrest,CA)的發生率為110.8/10萬，生存率為10.6%[1]。一般心臟停止搏動，腦缺血、缺氧立即發生，如超過4～6 min就可以出現不可逆的大腦損害。2015年，美國心臟協會(AHA)報告顯示，只有10.6%的CA患者通過治療存活出院，而只有8.3%的患者出院時神經功能良好[格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級(CPC)1級或2級][2]。可見腦復蘇是心肺復蘇成敗的關鍵。目前，誘導低溫治療是惟一被證實可以改善心肺復蘇后腦損傷患者神經功能預后、提高生存率的措施[3]。亞低溫治療可以降低CA體外心肺復蘇成功后患者組織器官耗氧和新陳代謝[4-5]，減少組織內葡萄糖、三磷酸腺苷(ATP)的消耗，減少乳酸的生成和蓄積，從而減輕對大腦的損傷[6]。雖然心肺復蘇患者總體預后有逐年改善的趨勢，但CA患者心肺復蘇后腦功能的恢復仍然差強人意，探索有效的治療方案是目前研究的重點。2019年1月—2020年12月，我們采用醒腦開竅針刺法聯合亞低溫治療CA患者30例，并與亞低溫療法治療30例對照，觀察對臨床表現評分、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分及腦損傷指標[血清活性氧(ROS)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經肽Y(NPY)、S100B蛋白]、炎癥因子指標[血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)]水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科重癥監護室(ICU)心肺復蘇后腦損傷住院患者，按照隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 心肺復蘇后自主循環恢復(ROSC)[7]診斷標準：①心肺復蘇后脈搏、血壓恢復；②呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)快速的持續性上升(通常≥40 mmHg)；③動態內監測顯示自主性動脈內血壓波動。

1.2.2 納入標準 根據病史、臨床癥狀符合心肺復蘇后ROCS范疇；格拉斯哥昏迷指數(GCS)[8]評分≤8分且>3分；昏迷時間<24 h且>10 h；18歲≤年齡≤85歲；本研究經上海中醫藥大學附屬曙光醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標準 原發病為腦血管事件及顱腦損傷者，如腦出血、急性腦梗死等；顱腦損傷前伴癲癇者；妊娠期或哺乳期女性；惡性腫瘤晚期者；年齡<18歲，或>85歲；正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎治療，包括積極治療原發病、抗休克、糾正酸中毒、臟器支持治療等，亞低溫治療采用HGT-200Ⅳ亞低溫治療儀(珠海和佳醫療設備股份有限公司)，溫度設置為32 ℃，維持48 h，監測耳溫或肛溫，保證體溫維持在32～34 ℃。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合醒腦開竅針法，取穴：百會、水溝、內關(雙)、三陰交(雙)、極泉(雙)、尺澤(雙)、委中(雙)。操作方法：穴位常規消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)，自主循環恢復后，按以下穴位順序針刺治療，即予捻轉補法針刺百會穴，向前沿皮斜刺12.5～25 mm，留針30 min；雙側內關，直刺12.5～25 mm，采用提插捻轉瀉法，施手法1 min；水溝穴，采用雀啄手法，以患者眼球濕潤或流淚為度；雙側三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45°角斜刺，針尖刺到三陰交穴的位置上，進針12.5～25 mm，采用提插補法，針感到足趾，以患肢抽動3次為度；雙側極泉穴，避開腋毛，直刺12.5～25 mm，用提插瀉法，以上肢抽動3次為度；雙側尺澤穴，屈肘成120°，直刺12.5 mm，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動3次為度；雙側委中穴，仰臥直腿抬高取穴，直刺6～12 mm，施提插瀉法，使下肢抽動3次為度。每日針刺1次，共治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床表現評分[9]包括噴嚏反射、眼角流淚、痛苦面容、呼吸急促、肢體躁動5種癥狀，將這些特殊的臨床表現作為蘇醒前兆的特有指征，出現記0分，不出現記1分，滿分5分。2組治療前及7 d后各評價1次。

1.4.2 格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分[8]包括睜眼反應、運動反應和語言反應3個項目,總分15分,最低3分。分值越高,說明患者意識狀態越好，14～15分為正常狀態，4～8分為昏迷狀態，0～3分為腦死亡或預后非常差。2組治療前及7 d后各評價1次。

1.4.3 急性生理學和慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分[10]APACHEⅡ評分系統是由急性生理學評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高表示病情越重。2組治療前及7 d后各評價1次。

1.4.4 腦損傷血清學指標 2組治療前及7 d后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用化學發光免疫分析法檢測血清ROS、NSE，采用免疫印跡法檢測NPY、S100B蛋白水平。

1.4.5 血清炎性因子 2組治療前及7 d后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-6水平。

2 結果

2.1 2組治療前后臨床表現評分、GCS評分、APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床表現評分、GCS評分、APACHEⅡ評分比較 分，

由表2可見，治療后2組臨床表現評分、APACHEⅡ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，GCS評分均升高(P<0.05)，且治療后治療組臨床表現評分、APACHEⅡ評分均低于對照組(P<0.05)，GCS評分高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血清ROS、NSE、NPY、S100B水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清ROS、NSE、NPY、S100B水平比較

由表3可見，治療后2組血清ROS水平均較本組治療前升高(P<0.05)，血清NSE、NPY、S100B水平均降低(P<0.05)，治療后2組間血清ROS、NSE、NPY、S100B水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 M(P25，P75)

由表4可見，治療后2組血清TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

CA患者在ROSC后進入重癥醫學科后實施的進一步治療措施主要包括目標溫度管理、呼吸治療、抽搐/肌陣攣控制等。目前針對CA心肺復蘇后腦損傷的治療除了基本的措施包括良好的危重護理外，主要有溶栓治療、高晶體-高膠體滲透壓灌注液治療、凋亡抑制劑、生長因子及亞低溫療法等。研究發現，亞低溫能顯著減輕腦損傷后的腦損害,促進神經功能恢復，其主要機制包括：降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細胞能量代謝，減輕乳酸堆積，維護血腦屏障功能，減輕腦水腫，抑制內源性損害因子釋放，減輕細胞損害等[11]。但至今尚未見報道關于腦損傷的有效治療手段，治療仍存在難點，探索有效的治療方案是目前研究的熱點。

CA屬中醫學“脫證”“厥證”“昏迷”等范疇。多因邪實內閉，氣機升降痞隔，心氣閉決，心神失助，或外因引動心胸隱疾，宗氣外泄，真氣耗散，陰陽偏竭，而致竅閉神昏。雖癥狀各異，然病機相同，皆由邪氣侵犯心腦，使竅閉神散，神志昏蒙所致，病位在心和腦。治療原則為疏通經絡，醒腦開竅。針刺治療心肺復蘇后腦損傷有獨特優勢，早在公元前5世紀，名醫扁鵲就用針灸及熨法取“百會”成功搶救虢太子“尸厥”。當前治療上多見醒腦開竅法、項針及項電針、頭針及體針、復合針刺法等方法。“醒腦開竅”針法由石學敏院士創立，是針對各種病理因素蒙蔽腦竅致“竅閉神匿，神不導氣”而提出的針刺方法。本研究選用百會、水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、委中。百會、水溝為君，醒腦開竅，清熱熄風；內關、三陰交為臣，寧心安神，滋陰健脾；極泉、尺澤、委中為佐使，舒筋活絡理氣。諸穴合用，共奏疏通經絡、醒腦開竅之效。早期研究發現，醒腦開竅針刺法可以提高心肺復蘇后腦損傷的臨床療效，改善患者的GCS評分和昏迷程度[12]。本研究結果顯示，治療后治療組臨床表現評分、APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，GCS評分高于對照組(P<0.05)。說明醒腦開竅針法能改善心肺復蘇后腦損傷的臨床表現，改善患者昏迷狀態。

炎癥因子TNF-α、IL-6水平高低與心肺復蘇后腦損傷預后相關，早期血清TNF-α、IL-6水平與腦損傷的病情嚴重程度密切相關，TNF-α、IL-6含量越高，腦損傷程度越高[13]。IL-6在腦損傷腦缺血再灌注發生發展過程中發揮著重要的促炎作用[14]。TNF-α是一種多效性細胞因子，廣泛參與炎性反應。腦缺血后，神經細胞中TNF-α水平升高，加重腦組織損傷[15]。腦損傷后TNF-α水平升高可能的機制：腦組織缺血后激活腦內磷脂酶A2，水解神經細胞膜磷脂，釋放白細胞介導物，促進TNF-α的合成，過度釋放炎癥因子，加速細胞凋亡，破壞血腦屏障及凝血和促凝機制失衡[16]。研究表明，TNF-α參與體內炎性反應及機體免疫應答過程，濃度越高，則組織器官受到炎性浸潤程度越重[17]。既往研究發現，針刺可以減低心肺復蘇后腦損傷患者的炎癥介質水平，可抑制腦缺血損傷后IL-6的表達，延緩組織損傷[18]。本研究結果顯示，治療后2組血清TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。說明醒腦開竅針法能降低心肺復蘇后腦損傷的TNF-α、IL-6水平，減輕腦組織損傷。

NSE屬于烯醇化酶的同工酶，參與糖酵解途徑，主要存在于神經組織及內分泌細胞中，正常狀態下以腦脊液中水平最高[19]。當神經元細胞受損時，大量NSE釋放入腦脊液，此時因血腦屏障通透性增加，NSE通過血腦屏障擴散至血液，致血清中NSE水平升高[20]。S100B蛋白是神經膠質細胞中的一種結合蛋白，起興奮與營養神經的作用[21]，中樞神經受損時，神經膠質細胞受到破壞，其內含有的S100B蛋白釋放量增加[22]。通常健康者血清S100B蛋白濃度很低，當腦損傷發生時，血腦屏障被破壞，通透性增加，S100B蛋白從腦脊液進入血液，從而導致血液中S100B蛋白濃度升高[23]。NPY為神經調節因子，廣泛存在于交感神經末梢與中樞神經系統的神經遞質中，是一種能強收縮血管的因子，可調節腦內抑制-興奮平衡及行為，且能直接對血管平滑肌產生作用，有抑制舒血管因子及增強其他縮血管因子的作用，從而影響腦組織發育[24]。活性氧自由基(ROS)是分子組成上含有氧氣的一類化學性質活潑的物質，包括氧自由基、羥自由基、過氧化氫和單線態氧，缺血再灌注后，細胞線粒體中ROS顯著增加[25]。氧化應激/自由基介導神經元損傷在腦缺血病理生理過程中起重要作用，目前對ROS在腦缺血-再灌注損傷及修復中的作用尚不清楚。本研究結果顯示，治療后2組血清ROS、NSE、NPY、S100B指標均改善(P<0.05)，但治療后2組間上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。可見經基礎治療+亞低溫治療后，ROS、NSE、NPY、S100B指標均有改善，但聯合醒腦開竅針刺法后沒有明顯差異。這可能是由于本研究尚存在一些局限性，樣本量較少，針刺的手法、頻率、強度因實施針刺的臨床醫師不同而有所偏差，針刺治療療程較短，針刺介入的時間窗不固定，未按照疾病嚴重程度進行分層。

綜上所述，醒腦開竅針法聯合亞低溫能降低心肺復蘇后腦損傷患者腦損傷程度，減少血清TNF-α、IL-6表達水平，改善患者的臨床表現、昏迷狀態和APACHEⅡ評分。今后對針刺治療CA心肺復蘇后腦損傷仍需進行長期、大樣本、隨機對照研究，深入探討相關機制，為改善患者預后提供新的臨床思路與方法。