消痤顆粒聯合5-氨基酮戊酸光動力療法治療重度尋常痤瘡療效觀察※

李孜怡 彭 靜 杜亞娜 劉永軍 萬欣榮 林歡兒

[北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)皮膚科，廣東 深圳 518000]

尋常痤瘡是臨床常見的皮膚科疾病，痤瘡丙酸桿菌和皮脂分泌是其發病的主要誘因[1]。尋常痤瘡的治療方法主要包括局部用藥和全身用藥。近年來，尋常痤瘡患者對抗生素的耐藥性不斷增加，而口服藥物的不良反應也有所增加，所以現在不耐受或不愿接受藥物治療的患者傾向選擇物理療法。目前，治療尋常痤瘡的有效物理療法包括光動力、激光及果酸療法等[2]。重度尋常痤瘡不但影響容貌，對身心健康也有較大的影響，5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)是目前公認的治療重度尋常痤瘡最有效的方法，然其治療后會有一定的治療反應。中藥治療重度尋常痤瘡效果不是非常理想，但其可以較好地輔助ALA-PDT治療，并減輕ALA-PDT引起的治療反應。2018-01-01—2019-01-01，我們采用消痤顆粒聯合ALA-PDT治療重度痤瘡患者35例，并與單純ALA-PDT治療35例對照，觀察療效及對患者痤瘡綜合分級系統(GAGS)積分、VISIA皮膚檢測數值和復發率的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)皮膚科門診重度尋常痤瘡患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組35例，男22例，女13例；年齡19～35歲，平均(26.86±4.31)歲；病程2～41個月，平均(19.46±9.69)個月。對照組35例，男20例，女15例；年齡19～37歲，平均(27.54±5.72)歲；病程4～43個月，平均(17.40±8.61)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》診斷為重度尋常痤瘡，Pillsbury分級為Ⅳ級[1]。

1.2.2 納入標準 ①符合重度尋常痤瘡診斷標準，皮損均發生于面部；②年齡≥18歲；③治療前4周內未服用過與本病相關的藥物，7 d內未使用過與本病相關的藥物；④受試者自愿簽署患者知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述納入標準者；②妊娠期或哺乳期女性；③過敏體質，或對外敷藥物過敏者；④參加其他藥物臨床試驗者；⑤血、尿常規，肝、腎功能異常者，當前有其他面部疾病或心腦血管等重大疾病及精神病患者。

1.2.4 脫落標準 ①治療反應嚴重者；②由于各種原因退出治療者。

1.2.5 中止和退出標準 ①自動退出治療和因故失訪者；②治療期間同時服用其他藥物或采用其他療法者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予ALA-PDT治療。①患者準備：治療當日禁止外用藥物及涂化妝品，治療前需清潔面部，平躺于治療床上。②藥品準備：將外用鹽酸氨酮戊酸散(上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，國藥準字H20070027)118 mg加入百悅膚保濕凝膠(哈爾賓卓創科技開發有限公司)2 mL配成藥液待用。③外敷：用工具刷將藥液均勻刷于全臉，待刷完臉后，對于皮損嚴重的部位需要進行再次點涂。④封包：敷藥后，將保鮮膜敷于患處，取出光敏掛耳膜，敷于保鮮膜外，并將耳掛掛于耳側，關閉治療室光源，封包時間為1～1.5 h，初次治療封包時間為1 h。⑤照光：封包后，使用清水清潔患處，為患者戴上護眼罩開始照光[CHX-630E型光動力治療儀(武漢亞格光電技術股份有限公司)]，照光距離10 cm，ALA-PDT治療過程中照光功率在60～100 mW/cm2，初次治療照光功率為60 mW/cm2，每次照光20 min。⑥冷敷：光照結束后，予可復美類人膠原蛋白敷料(陜西巨子生物技術有限公司，陜械注準20152640026)貼于面部皮膚進行冷敷，輕壓周邊使無紡布貼緊，共20 min。ALA-PDT治療10 d 1次，共治療4次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合消痤顆粒[3]。藥物組成：女貞子20 g，墨旱蓮20 g，白花蛇舌草15 g，丹參10 g，黃芩10 g，黃連9 g，山楂10 g，枇杷葉12 g，桑白皮10 g，益母草15 g，柴胡12 g，甘草6 g。由我院中藥房生產加工，1袋為1劑，將1袋顆粒劑分早、晚2次開水沖服。每日1劑，共治療40 d。

1.4 觀察指標 ①GAGS積分[4]。各區域記分方法：前額(Ⅰ部)2分，右頰部(Ⅱ部)2分，左頰部(Ⅲ部)2分，鼻部(Ⅳ部)1分，下巴部(Ⅴ部)1分，其他位置3分；各區的皮損記分方法：無皮損記0分，皮損區粉刺數量≥1個記1分，皮損區丘疹數量≥1個記2分，皮損區膿皰數量≥1個記3分，皮損區結節、囊腫≥1個記4分。各區總分值=分區分值×皮損分值，總分累計即為綜合分值，分值越高提示痤瘡越嚴重。2組治療前后各評價1次。②VISIA皮膚檢測[5-6]。采用VISIA皮膚檢測儀(美國Canfield公司)對面部皮膚的病理學特征進行定量分析，分為斑點、皺紋、紋理、紫外線色斑、毛孔、棕色斑、紅色區、紫質8個指標，所得數值越小，說明對應的皮膚問題越輕。2組治療前后各檢測1次。③復發率。治療后3個月統計復發率，通過對2組痊愈的患者在治療后3個月與治療后GAGS積分進行計算復發指數，復發指數=(隨訪時GAGS積分-治療后GAGS積分)/隨訪時GAGS積分×100%，指數≤30%評定為未復發，指數>30%評定為復發。

1.5 療效標準(自擬) 以治療后皮損減少率來判定療效。痊愈：療效指數≥90%；顯效：療效指數≥60%；有效：療效指數≥20%；無效：療效指數<20%。療效指數=(治療前GAGS積分-治療后GAGS積分)/治療前GAGS積分×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后GAGS積分比較 見表2。

表2 2組治療前后GAGS積分比較 分，

由表2可見，治療后2組GAGS積分均較本組治療前降低(P<0.05)，但治療后2組GAGS積分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后VISIA皮膚檢測數值比較 見表3。

表3 2組治療前后VISIA皮膚檢測數值比較

由表3可見，治療后2組斑點、紅色區、紫質數值均較本組治療前降低(P<0.05)，紋理數值升高(P<0.05)，且治療后治療組斑點、紫質數值均低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組復發率比較 見表4。

表4 2組復發率比較 例

由表4可見，治療組復發率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

尋常痤瘡是最常見的皮膚病之一，因其對絕大多數青少年造成困擾和身心負擔，備受社會關注。雖然大多數尋常痤瘡病例會自發恢復，但大約40%的人(嚴重痤瘡患者)需要在成年早期進行臨床治療。重度尋常痤瘡通常用異維甲酸或全身抗生素治療[7],但是隨著患者耐藥率越來越高，治療效果越來越不理想，且伴隨較多副作用。尋常痤瘡皮損分為非炎癥性(開放性/閉合性粉刺)和炎癥性病變(丘疹、膿皰、結節)[8]。由于社會壓力及生活節奏的加速，尋常痤瘡的發病率越來越高，且重度尋常痤瘡更是越來越多，如不能及時有效治療，對患者的身心傷害都非常嚴重，并影響其社會生活[9-10]。光動力療法(PDT)是一種新興的尋常痤瘡治療方法，可作用于痤瘡丙酸桿菌，激活其內源性原卟啉，直接殺滅細菌[11-12]。ALA-PDT作為尋常痤瘡的有效治療方法，對中重度尋常痤瘡，尤其是對局部治療和口服抗菌藥物效果不佳的患者具有良好治療效果[13]。該過程涉及一種光敏劑，最常用的是原卟啉Ⅸ(PpⅨ)前體ALA，并結合激光或寬帶光源。治療時這些光敏劑前體選擇性地積聚到皮膚的皮脂腺中，產生大量的PpⅨ，直接殺死痤瘡丙酸桿菌，并破壞皮脂腺結構，抑制皮脂生成[14]。ALA-PDT已被廣泛用于治療尋常痤瘡，效果明顯，其與中藥聯合治療更得到廣大醫患的接受及認可。

痤瘡屬中醫學“粉刺”范疇。素體血熱偏盛是本病發生的內因，飲食不節、外邪侵襲是致病條件，若濕熱夾痰，則會使病程纏綿，病情加重。治療多采用清熱除濕解毒、活血散結的原則。本研究治療組予以消痤顆粒，消痤顆粒是我院皮膚科協定處方，臨床治療尋常痤瘡效果較好。方中女貞子、墨旱蓮合用可滋陰清熱，養腎水，有“壯水之主，以制陽光”之義；黃芩、黃連可瀉上焦之火，女貞子、墨旱蓮與黃芩、黃連合用正合“瀉南補北”之法；白花蛇舌草活血消腫，可治一切瘡瘍腫毒；丹參涼血活血，與黃芩、黃連合用可增強解毒、散結、消腫之功；山楂可消痰化瘀，又可健脾、養脾，以防寒涼藥物損傷脾氣；尋常痤瘡為膚之疾病，而肺主皮毛，本病理應責之于肺，批把葉、桑白皮入肺經，補肺氣，滋肺陰，清肺熱，二者合用可調節氣機，恢復肺主治節的作用；益母草除活血祛瘀外，還兼有補血養血雙向調節的作用；本病亦多與肝氣不舒有關，故加柴胡，因其入肝經，疏肝行氣，兼清肝火并助藥力行于全身；甘草清熱解毒，補氣，兼調和諸藥。諸藥合用，共奏解毒清熱、活血化瘀、消腫散結之功。現代藥理研究表明，女貞子、墨旱蓮合用可調節內分泌紊亂所致的痤瘡[15-16]；丹參、黃連合用對痤瘡丙酸桿菌有較強的抑制作用[17]。

GAGS積分于1997年由Doshi等[4]提出，是臨床評價痤瘡嚴重程度評價的常用標準。本研究結果顯示，治療后2組GAGS積分均較本組治療前降低(P<0.05)，但治療后2組GAGS積分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，且2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。可見2組治療方法對重度尋常痤瘡均有較好的療效。

盡管已有許多評估尋常痤瘡的分級系統，但對于統一的系統還沒有達成共識，隨著時間的推移跟蹤同一區域的能力仍然是最大的挑戰。隨著科學技術的發展，很多新興儀器的研發，有可能更精確地評估和監測痤瘡病變。VISIA皮膚檢測儀是近年來逐漸從美容行業引進到醫療中的新型儀器，可以定量分析一系列的指標，如斑點、皺紋、紋理、紫外線色斑、毛孔、棕色斑、紅色區、紫質等[18]。其中斑點是指通過標準白光拍攝，檢測皮膚表面的斑點或其他色素沉淀，包括曬斑、雀斑、痘痘、痘印等；紋理是指檢測皮膚的平滑度和飽滿度，平滑度及飽滿度越好，皮膚越健康，保濕和鎖水能力越強；紅色區是指檢測皮膚毛細血管，如紅血絲、炎癥痤瘡、玫瑰痤瘡或蜘蛛痣等情況；紫質是指檢測毛囊口的細菌代謝產物卟啉在紫外光的激發下呈現的熒光點情況。本研究結果顯示，治療后2組斑點、紅色區、紫質數值均較本組治療前降低(P<0.05)，紋理數值升高(P<0.05)，且治療后治療組斑點、紫質數值均低于對照組(P<0.05)。可見消痤顆粒聯合ALA-PDT治療重度尋常痤瘡改善斑點及紫質較單純應用ALA-PDT效果更好。此外，治療后3個月隨訪發現，治療組復發率低于對照組(P<0.05)，提示消痤顆粒聯合ALA-PDT治療重度尋常痤瘡的復發率較單純應用ALA-PDT低，療效更鞏固。

綜上所述，通過對70例患者的觀察比較，記錄結果進行分析后可以看出，ALA-PDT對重度尋常痤瘡患者有較好的治療作用，聯合消痤顆粒進行治療可減低斑點、紫質數值，改善復發率，可見中西醫結合治療效果更佳，值得在臨床推廣。