逍遙丸聯合三部推拿法治療閾下抑郁臨床觀察※

彭正成 徐小芳 鄧美娥 雷龍鳴

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院康復醫學科，廣西 桂林 541002)

閾下抑郁(subthreshold depression，SD)不是疾病狀態下的抑郁癥，有人稱之為抑郁傾向，此時雖不符合抑郁癥的臨床診斷標準，但已出現了抑郁癥狀[1-2]。研究表明，SD是臨床抑郁癥的高危因素[3]，適度干預可降低發展成為臨床抑郁癥的風險[4]。2018年5月—2019年8月，我們應用逍遙丸聯合三部推拿法治療SD 45例，并與逍遙丸治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院康復醫學科推拿門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，男21例，女24例；年齡22～65歲，平均(41.75±9.77)歲；病程2個月～5年，平均(16.03±5.65)個月。對照組45例，男19例，女26例；年齡20～64歲，平均(44.55±9.32)歲；病程1個月～5年，平均(16.25±5.37)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《流調中心抑郁量表全國城市常模的建立》[5]中SD的判定方法，流調中心抑郁量表(the center for epidemiological studies depression scale,CES-D)評分≥16分、漢密爾頓抑郁量表24項版(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD-24)評分≥8分且<20分，即可判斷為SD。

1.2.2 納入標準 符合上述SD的診斷標準，但不符合《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》[6]中抑郁癥的診斷標準；首次發病病程≥2周；在確定入組前2周內未接受相關物理治療或服用相關治療性藥物者；患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 器質性精神障礙者；精神分裂癥或有其他精神病性障礙者；帶瘤生存的腫瘤患者；伴嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能損害等重大疾病者；妊娠期及哺乳期女性患者；推拿操作局部皮膚破損、全身嚴重骨質疏松及凝血功能障礙有出血傾向等不適合推拿療法者。

1.2.4 剔除及脫落標準 治療過程中依從性差而不能配合與堅持完成治療及數據評估者；在臨床觀察過程中出現了新發疾病、重大疾病，或遭受家庭與工作重大意外事件者；治療過程中對干預措施出現嚴重不良反應者，或出現非嚴重不良反應但不能堅持繼續治療者；因出差、旅游等其他原因影響臨床治療與數據觀察而中途退出試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予逍遙丸(蘭州佛慈制藥股份有限公司，國藥準字Z62020890)8丸，每日3次口服。注意服藥期間忌食生冷及油膩難消化食物。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合三部推拿法，按背腰部→下肢部→頭面部順序進行。

1.3.2.1 背腰部推拿 患者俯臥位，醫生先用單掌按揉及單掌直推背腰部正中督脈及其兩側膀胱經；然后將雙手拇指分置于胸椎兩側的華佗夾脊穴，由上到下，逐個點按、彈撥，以患者局部痠脹為度；繼以拇指按揉背部膀胱經第一線即脊柱后正中線旁開0.5寸的背俞穴3～5遍，重點是膈俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞及腎俞；最后用雙手空拳輕重交替叩擊背腰部正中督脈及其兩側的膀胱經。推拿過程中，若在相應的腧穴或夾脊穴附近發現有明顯的壓痛點或條索狀結節，則用拇指橈側偏峰在陽性點上行來回推撥法，將壓痛點或條索狀結節進行徹底的松解、疏通。背腰部操作時間大約15 min。

1.3.2.2 下肢部推拿 主要是在下肢內側面進行操作，又稱足三陰經循經推拿。患者仍俯臥位，醫生先用拇指點壓、彈撥法在患者一側下肢(約足厥陰肝經在大腿的循行路線上)進行操作，力度以患者感到局部明顯痠脹痛的最大耐受為佳，上下來回往返操作3～5遍。然后患者仰臥位，醫生站立于治療床一側，用雙手疊掌的掌根按壓法操作醫生對側的患者下肢(如醫生站在患者左側，則操作患者右側下肢)，沿著足三陰經在下肢的循行路線，上下來回往返操作3～5遍；然后改用雙手拇指相疊的拇指按壓法沿同樣的路線上下來回往返操作3～5遍。操作完成一側下肢后，用同樣的方法操作另一側下肢。最后，醫者站立于治療床尾，面朝患者頭部，醫生的左、右手分別置于患者的兩側小腿內側(醫生的右手置于患者左腿、左手置于患者右腿)，從腳踝開始循足三陰經在小腿部的循行路線行拇指及掌根按壓、掌根按揉法，上下來回往返操作3～5遍，然后以雙手拇指同時點按或按揉雙側三陰交、太溪、公孫、然谷、太沖、涌泉等穴，最后由上往下虛掌叩擊大腿內側，側拳叩擊小腿內側，緊叩慢移，上下來回往返操作8～10遍。操作時間大約15 min，以操作完成后患者下肢內側有溫熱感為佳。

1.3.2.3 頭面部推拿 患者繼續仰臥位，醫生站立于床前即患者頭部前，或坐于床頭方凳上。醫者雙手拇指交替按揉自印堂至百會的前正中線3～5遍，再自印堂至太陽穴分抹前額3～5遍；拇指按揉眼眶四周3～5遍后分抹眼眶至太陽穴；單手拇指按揉頭部，采用地毯式、碾壓式操作整個頭部，重點按揉患者最感疼痛或醫者指下探尋到的條索狀、顆粒狀、水溝狀或氣泡感等陽性反應點；然后用小魚際法對前額部、顳部及頭頂部進行施術；予雙手示指至小指指腹按揉患者左右顳部的耳尖正上方(即角孫穴至率谷穴之間)，若觸及條索狀結節，則用四指指尖在陽性點上行推撥法將其松解、疏通，最后用五指拿頂、掃散五經、指腹輕叩頭部結束治療。操作時間大約10 min。以操作完成后患者頭部有溫熱感為佳。以上三部推拿法隔日治療1次，每次40 min。

1.3.3 療程 2組均治療6周。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后HAMD-24評分、CES-D評分變化。HAMD-24[7]由24項組成，大部分項目采用5級評分法，以0、1、2、3、4分表示癥狀未出現、輕度、中度、重度及極重癥狀；少數項目按3級評分法，以0、1、2分表示癥狀未出現、輕中度癥狀及重度癥狀。由培訓合格的2名評分員采用交談和觀察的方式進行評分，HAMD-24評分越高表示抑郁癥狀越嚴重。CES-D[6]由20項組成，每項按過去1周出現相應情況或感覺的頻度由患者自行評分，不足1d為“沒有或基本沒有”的記0分，有1～2 d為“少有”的記1分，有3～4 d為“常有”的記2分，有5～7 d為“幾乎一直有”的記3分，評分越高表示癥狀越嚴重。

1.5 療效標準 痊愈：HAMD評分減少≥75%；顯效：HAMD評分減少≥50%，且<75%；有效：HAMD評分減少≥25%，且<50%；無效：HAMD評分減少<25%[8]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后HAMA-24評分及CES-D評分比較 見表2。

表2 2組治療前后HAMA-24評分及CES-D評分比較 分，

由表2可見，2組治療后HAMA-24評分及CES-D評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

SD是一種心理型亞健康狀態，是介于健康和抑郁癥之間的既非健康又非疾病的中間狀態[8-9]。有關SD的流行病學調查研究資料顯示，城市社區老年人SD發生率為17.93%[10]，醫學院校大學生SD發生率則高達34.6%[11]，SD的發生與年齡、職業、家庭結構、手機依賴等諸多因素有關。有研究發現，老年人普遍具有抑郁傾向，其抑郁傾向影響因素為是否有慢性病及社會隔離[12]。老年人出現卒中后，其SD發病率更高[13]。醫護人員尤其是兒科護理人員有較高的抑郁傾向[14]。家庭結構對青少年SD存在一定影響，獨生子女與非獨生子女之間存在統計學差異[15]。抑郁傾向與手機依賴失控性有關，大學生手機依賴失控性越大可能產生抑郁的程度越高[16]。與抑郁癥類似， SD也會導致不同程度的職業能力下降及醫療負荷加重[17]。SD被認為是發展成為疾病狀態—抑郁癥的重要危險因素[18]。對SD患者進行早期預防、診斷與干預，能有效減少或延緩抑郁癥發病[19]，符合中醫“未病先防”“上工治未病”的疾病防治理念，也符合當前所提倡的醫療“重心前移”“關口前移”及“預防與治療并重”醫療衛生體制改革思路。

目前，對于SD的醫學干預尚未引起足夠重視。現代醫學多采用認知行為療法[20-21]、行為激活療法[22-23]等心理干預措施幫助患者自我心理調適，可有效提高SD患者的心理健康水平[24]。近年來臨床觀察發現，經顱磁刺激干預對SD也有較好療效[25]。但這些措施在具體實施方面難度較大，譬如存在對專業醫生的要求較高、臨床實施過程較為耗時及不適合團體開展等諸多不足，而且這些干預措施的臨床療效還未得到驗證與完全肯定。中醫藥療法在SD干預方面也做出了一些探索，具體有內服中藥[26-27]、針灸[28-29]、推拿按摩[30]及中醫情志療法[31]等，大多處于探索階段。

中醫很早就認識到異常情志變化會導致臟腑功能紊亂與氣血運行不暢，對人體健康產生不利影響。《素問·陰陽應象大論》指出“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，認為情志過極可直接傷及五臟。中醫多將SD歸為郁證范疇，認為其發病是由于肝的條暢功能失常導致氣血郁滯，與肝郁脾虛關系密切。逍遙丸是疏肝健脾、補血養血代表方劑，常用于肝郁脾虛所致郁悶不舒、胸脅脹痛等癥。有臨床觀察表明，逍遙丸能顯著減輕SD人群的抑郁癥狀，提高生活質量[32]。現代醫學動物實驗研究結果提示，逍遙丸能調節肝氣郁結證雄性大鼠腦內單胺類神經遞質含量[33]；對血虛肝郁證大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進狀態具有明顯的調節作用[34]。

推拿療法是中醫特色外治療法，主要通過手法來防治疾病，因此不存在藥物毒副作用，而且推拿療法大多令人身心愉悅，既無針刺之痛，又無服藥之苦，深受患者喜愛。有研究認為，SD病位在腦，同時涉及心、肝、脾、肺、腎諸臟[32]。中醫治療疾病強調標本兼治，而推拿療法同樣既強調對病變所在部位的治療，又重視整體調整。三部推拿法是按背腰部→下肢部→頭面部進行推拿，對SD患者主要病位頭面部進行局部治療以治其標，對背腰部(五臟六腑的背俞穴)與足三陰經在下肢部循行路線及其所在經脈上的腧穴進行各種手法操作，調和臟腑的整體功能而治其本。推拿手法作用于頭部經穴尤其是陽性反應點，可通調經絡，宣通氣血，暢達情志，益腦安神。推拿手法作用于背部督脈、膀胱經及經絡上的腧穴，可調節五臟六腑功能活動，達到協調五臟六腑功能活動、平衡氣血陰陽的作用。推拿手法作用于足三陰經即足厥陰肝經、足太陰脾經及足少陰腎經在下肢部循行路線及其經脈上的腧穴，則有疏肝理氣、健脾補血、補腎填精作用。背腰部推拿與下肢內側足三陰經推拿相互配合，二者重在治本。三部推拿法結合，相得益彰，使機體氣機調暢，心腎相通，陰陽平和，則神安志寧，郁證諸癥可除。

HAMD是臨床上評定抑郁狀態時應用最為普遍的量表，有17項、21項和24項3種版本，本研究采用的是HAMD-24，這項量表由經過培訓的2名評分員對患者進行HAMD聯合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結束后，2名評分員分別獨立評分，可評價病情的嚴重程度及治療效果。CES-D適用于測量大眾，即不屬于醫學抑郁癥和精神病的人，適宜SD患者的臨床自評。本研究結果顯示，2組治療后HAMA-24評分、CES-D評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。治療組臨床總有效率(95.56%)高于對照組(84.4%，P<0.05)。提示逍遙丸能改善SD患者臨床癥狀，與文獻報道基本一致[35]，但聯合三部推拿法治療更能改善患者抑郁癥狀。

綜上所述，中成藥逍遙丸服用方便，三部推拿法操作簡單，二者聯合應用治療SD，患者依從性高，療效顯著，值得臨床推廣應用。