專科護士團隊實施外周中心靜脈置管導管全周期管理的研究

楊海紅 黃玲 戴莉 陳秋香

(1.湖北省潛江市中心醫院,湖北 潛江 433199；2.武漢大學人民醫院，湖北 武漢 433100)

隨著靜脈治療安全管理理念的不斷深入，經外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)作為中長期液體輸注途徑，在臨床得到廣泛使用,但PICC帶管時間長達1年，各種帶管并發癥的發生率較高[1]，尤其是PICC帶管患者階段性結束化療帶管回家后，患者常因缺乏PICC 導管相關知識或不重視導管的日常維護，大大縮短了導管留置時間，產生多種導管相關性并發癥，加重了患者生理與經濟負擔[2-3]。目前，對PICC的護理研究主要集中在管道置管方法、導管維護方法等，鮮有對導管的全周期管理進行研究。本研究主要通過構建PICC專科護士團隊，建立專科護士工作模式，對PICC患者置管前、置管中、置管后、居家護理直至拔管后進行全周期管理，以提高患者管道安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2018年7月-2019年6月在湖北省潛江市中心醫院PICC專科門診行超聲引導下鎖骨下靜脈置管，并于2019年6月30日前完成拔管的218例癌癥患者為對照組。2019年7月-2020年6月在湖北省潛江市中心醫院PICC專科門診行超聲引導下鎖骨下靜脈置管，并且于2020年6月30日前完成拔管的269例患者為觀察組。納入標準：年齡>18 歲；患惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物等需要長期反復治療者；凝血功能正常；無置管禁忌癥；配合研究并簽署知情同意書。排除標準：因基礎疾病需要使用抗凝藥物者；有精神疾病，或意識不清、語言表達障礙者。2組患者性別、年齡、疾病種類、文化程度的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準(編號：QYE-2018-05)，研究者告知患者研究研究事項，患者清楚權利及義務后簽署知情同意。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法 對照組采用常規護理干預，即患者在我院PICC門診按照標準進行常規置管、導管維護，給予飲食、活動相關健康教育。觀察組采用專科護士團隊實施PICC全周期管理，具體如下。

1.2.1PICC專科護士團隊構建 由護理部負責組建PICC專科護士團隊，依據層級進行主要工作職責設定，PICC專科護士包括初級(院內培訓認證的PICC維護護士)、中級(省級PICC專科護士，專科工作<5年)和高級(省級、國家級PICC專科護士，專科工作≥5年)3個層級。主要職責分工為(1)初級：主要進行PICC維護，開展PICC帶管患者的相關健康教育，在中級、高級專科護士的指導下完成患者置管前的評估與置管后的護理。(2)中級：主要負責完成臨床評估和置管工作，及時發現PICC相關并發癥；給患者心理疏導；開展PICC導管相關健康教育；對初級專科護士進行培訓、指導。(3)高級：負責進行疑難病例的置管和并發癥的處理；實施全面、整體、動態的患者管理；參與、實施多學科聯合護理措施，提供出院后延伸護理；專科門診坐診；進行PICC護理質控；對初級、中級專科護士進行帶教和工作指導。高級PICC專科護士為專職門診；初級、中級專科護士參加病房護理工作，按照排班輪流參加專科門診工作。目前，醫院共有PICC專科護士初級30名、中級6名、高級2名。

1.2.2開展同質化培訓 依據湖北省靜脈治療專科護士臨床培訓基地培訓方案，制定本院PICC專科護士培訓方案，內容涉及理論與操作2個板塊。理論主要包括血管解剖基礎知識、PICC相關專科知識等；操作包括PICC置管技術及維護技術。完成培訓20學時。

1.2.3建立PICC專科操作標準級并發癥預防 依據李樂之[4]主編的《靜脈治療護士臨床工作手冊》建立我院PICC導管專科操作標準、PICC專科操作并發癥預防及處理標準，形成一套同質化的PICC培訓、質量控制標準。

1.2.4專科護士團隊工作考核與績效管理 依據我院護理部修訂的“PICC專科護士工作考核質量標準”，由所屬科室護士長負責日常工作質量考核，護理部負責三級質量控制。每月對各層級工作質量進行匯總，護士長依據個人工作質量、技術難度、工作量、滿意度對每位成員進行績效考核。

1.3PICC帶管全流程管理

1.3.1置管前預防措施

1.3.1.1構建評估內容 本研究團隊成員在查閱大量文獻[5-8]的基礎上，制定PICC置管評估內容，包括(1)患者基本信息：年齡、性別、診斷、腫瘤史、糖尿病史、心臟病史、腦血管病史、血液系統疾病史、凝血功能、靜脈血管血栓篩查結果等。(2)化療間歇期患者居家護理需求：包括上門護理、門診護理、健康需求。(3)心理及社會支持：向患者講解置管優勢，置管過程及置管后并發癥，簽署風險告知書，安慰情緒，了解患者家屬支持度及心理需求。

1.3.1.2PICC導管 (1)材料及位置選擇：選用適當材料與尖端設計合理的PICC，選定最佳的導管尖端穿刺位置，不同材料和尖端設計，不同的穿刺位置對其相關性靜脈血栓的發生率有相關性[9-10]。有研究[11]顯示，在貴要靜脈處進行穿刺血栓發生率3.12%，肘正中靜脈穿刺血栓發生率為3.13% ，頭靜脈穿刺血栓發生率為5.00%，表明穿刺位置選擇貴要靜脈最佳；導管尖端放置在上腔靜脈下1/3處也是減少血栓發生的必要因素。(2)導管滯留時間：根據患者個體情況選擇適當的導管滯留時間，當不需要長期留置時應立即拔出。(3)預防感染：在PICC置管前應做充分的術前無菌準備，杜絕感染發生[12]。

1.3.2置管中操作技術 (1)患者準備：置管時讓患者多飲水，置管間給予音樂調節，讓患者處于放松狀態解除患者緊張情緒。(2)置管時絕對遵守無菌穿刺原則，給予局部麻醉，減輕患者疼痛不適感，從而減少血管收縮。(3)置管后在穿刺點上方涂抹喜療妥軟膏，預防機械性靜脈炎的發生[13]。

1.3.3置管后護理措施 (1)健康教育：患者在PICC置管后需進行適當的運動如握拳，3次/d，每次10 min，告知患者血栓的臨床表現，要有預防血栓的意識。置管后進行一對一健康教育，包括日常運動方式、飲水量、溫水泡手等。(2)患者住院期間責任護士每班嚴格交班檢查PICC導管情況，督促患者按時維護，減少PICC導管感染的概率。(3)專科護士按照標準對PICC導管進行維護并妥善固定，避免導管滑脫。(4)在給患者用藥時應注意觀察化療藥物及高滲性液體等藥物輸注后的不良反應，給藥前后充分輸注生理鹽水。(5)輸液完畢后按照標準封管。(6)PICC并發癥發生時，按照并發癥預防及處理標準進行及時處理。

1.3.4PICC拔管護理 護士評估管道情況后做好解釋工作，嚴格無菌操作，緩慢、均勻拔出，并且要檢查導管完整性，對患者做好健康教育，24 h內不要淋浴。

1.3.5PICC帶管患者化療間歇期的延伸護理 (1)建立PICC置管患者跟蹤隨訪檔案：記錄患者的一般資料、置管時間、出院時間、拔管時間，定期B超監測結果，對管道外露長度、臂圍、穿刺點出血、穿刺點感染等并發癥進行登記，每周對患者進行電話回訪，詢問患者管道情況，危重患者給予上門服務。(2)建立微信交流群：及時回復患者疑問，定期推送健康教育內容。(3)建立PICC置管患者健康教育手冊，包括居家護理知識、管道維護知識以及血栓預防及發生表現，免費發放給患者。

1.4PICC專科護士管理方案的應用和效果評價 通過對2組患者PICC相關并發癥發生率、PICC非計劃拔管發生率、患者滿意度方面對管理方案進行效果評價。(1)PICC相關并發癥發生率：包括PICC導管相關性血栓、堵管、穿刺點滲血、炎癥、靜脈炎及導管外露的發生率，由專科護士共同會診討論進行定性。(2)非計劃拔管率=單位時間內非計劃拔管例數/單位時間內PICC置管總例數×100%。(3)患者滿意度評價：自行設計PICC護理專項滿意度問卷，共4個維度，12個條目，采用Liker 4級評分法(1～4分)，總分為48分。包括患者對專科護士護理技術滿意度、服務態度滿意度、服務流程滿意度、健康教育滿意度的評價，得分越高提示滿意度越好。

2 結果

2.12組患者PICC相關并發癥及非計劃拔管發生率比較 見表2。

表2 2組患者PICC相關并發癥及非計劃拔管發生率比較 例(%)

2.22組患者滿意度比較 見表3。

表3 2組患者滿意度比較 分

3 討論

3.1完善PICC專科護士分層管理，可充分發揮專科護士的優勢，提高患者滿意度 本研究依據專科護士工作年限、專科護士級別等條件，將PICC專科護士分為初級、中級和高級3個層級，從工作范疇、學科合作、學術交流等方面界定各層級工作職責，同時制定完善的PICC置管標準、PICC并發癥預防及處理標準，從技術上為專科護士進行規范，從而達到同質化。在專科團隊中，不同層級專科護士履行不同職責，既能分工也能合作，專科護理工作貫穿于PICC置管前評估、置管操作、置管后護理、健康教育及拔管護理全流程，為患者提供連續、專業的護理服務。同時也激發了護士專業的價值感。此外，還能提高患者的滿意度。這提示管理者，應構建科學的管理平臺，為專科護士提供發揮專業的平臺，充分調動護士工作積極性，從而引領護理專業發展，為患者提供專業、滿意的護理服務[14]。

3.2建立專科護士團隊，推行PICC全周期管理，能降低PICC相關性并發癥發生率 本研究中，觀察組出現PICC相關性血栓4例、導管堵管1例、穿刺點滲血10例、炎癥8例、靜脈炎1例、導管外露4例，各項發生率均較對照組發生率下降，且差異有統計學意義(P<0.05)。置管前專業的培訓可以提高醫護人員操作，而加強日常導管檢查和管理可以避免多種風險因素發生[15]，置管后提前做好預見性護理，可以減少并發癥發生，保證置管的安全[16]，加強對置管前、置管中、置管后關鍵環節的把控，有利于降低PICC相關并發癥的發生率。本研究中，專科護士團隊的建立，圍繞PICC全周期管理中的重點環節進行同質化的培訓、質量管理等，從PICC置管前評估風險控制、置管中質量控制、置管后規范維護以及對患者的健康教育、居家護理等環節進行同質化把控，從而降低了并發癥的發生率。

3.3建立專科護士團隊，推行PICC全周期管理，能降低非計劃拔管率 預防非計劃拔管是醫院護理安全管理的重要內容[17]。非計劃性拔管是指在置管期間未經臨床工作人員同意，患者自行拔管，或者其他原因造成的導管滑脫，包括患者自行拔除、各種原因堵塞等情況造成的提前拔管[18]。本研究中，觀察組出現PICC非計劃拔管5例，對照組出現11例，2組發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究[19]顯示，導致非計劃拔管的主要原因有患者的主觀意愿與客觀因素，主觀意愿包括帶管舒適度低、維護頻率高、影響日常活動等；客觀因素為出現PICC相關性并發癥[20]。本研究通過建立專科護士團隊，對PICC進行全周期管理，從根本上控制了客觀因素及各種并發癥的發生，同時也通過提高健康教育頻率，提高患者帶管依從性，從而降低了非計劃拔管發生率。

綜上所述，專科護士團隊實施外周中心靜脈置管導管全周期管理，有利于促進專科護士職業發展，提高工作積極性。通過分層使用專科護士對PICC帶管患者進行全周期管理，減少了PICC帶管血栓率的發生，保障PICC導管正常使用，順利進行治療，提高了患者滿意度，值得臨床推廣。