5E模式下持續質量改進管理對腹膜透析患者治療效果和預后的影響

劉麗 金莉 金程 王娟

(六安市中醫院腎病二科，安徽 六安 237006)

腎臟疾病近年來已逐漸成為嚴重危害人們身心健康的疾病之一，研究[1]結果顯示，我國成年人慢性腎病患病率已接近10%，且臨床中采用腎臟替代治療的比例也呈現明顯的快速遞增趨勢。腹膜透析是臨床中最為常見的腎臟替代治療方案，但臨床中包括腹膜炎在內的多種腹膜透析并發癥的發病率仍居高不下，導致患者預后不良甚至出現死亡；因此，如何有效提高腹膜透析患者的治療質量及預后質量已成為目前臨床研究熱點之一[2]。5E康復模式[3]，即鼓勵(Encouragement)、教育(Education)、運動(Exercise)、工作(Employment)、評價(Evaluation)，是近年來在臨床中逐漸推廣應用新型護理方案，可提高治療依從性并給予針對性且更高效的指導干預方案，常可依照患者具體情況給予個性化、有針對性的方案干預，但5E模式下持續質量改進(Continuous quality improvement，CQI)管理在本地區腹膜透析患者個案管理中的應用較少。因此，筆者擬選擇我院收治的行腹膜透析患者作為研究對象，探討5E模式下CQI管理對腹膜透析患者治療效果和預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2020年4-11月收治的86例符合標準的行腹膜透析治療的患者，按照隨機信封法分為觀察組和對照組，每組43例。納入標準：(1)穩定腹膜透析時間≥3個月。(2)年齡≥18 歲。(3)血紅蛋白(Hb)<110 g/L 的患者。(4)定期復診，且能正常溝通交流。(5)采用PD-2雙聯系統腹膜透析液治療，每日透析4～8 L。(6)知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)聯合血液透析治療。(2)急性腎衰竭患者。(3)認知及精神障礙。(4)應用其他腹膜透析液產品干預。(5)合并腹膜炎或其他并發癥。(6)失訪或主動退出本研究。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經我院倫理委員會審議并批準(審批號：LLH191105)。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 予CQI護理管理干預，采用計劃、執行、檢查和處理循環4步法，利用設計、實施、檢驗和應用4步，制定并實施改善腹膜透析治療患者的處理流程，在實踐過程中不斷對工作內容和計劃進行調整和優化。(1)設計：對操作流程和管理流程進行規范化設計，明確患者腹膜透析治療過程中的各階段分工和目標，由專職醫師起草并負責監督方案的制定和實施，定期對工作過程中出現問題進行梳理、優化流程，其余工作人員則強化對相關指南和操作方法的熟悉程度，最終共同協商而制定最佳的治療流程。(2)實施：強化對患者的宣傳和培訓，使患者可基本了解治療原理、過程、注意事項等，并依照患者個人不同情況給予個性化方案治療，強化患者與專職護士的聯系，對患者的治療依從性和護理依從性進行監測。(3)檢驗：明確定期復查，檢查患者身體各項指標變化，并考核患者對相關知識的掌握程度，予以查漏補缺，每4周組織一次質量匯報，及時分析實施過程中的不足，并及時修訂治療和干預方案。(4)應用：通過在不間斷的持續性監測方案，改善腹膜透析治療患者的管理質量，進一步改進流程以在工作過程中實現長期實施。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上，采用5E模式輔助CQI管理，其應用過程共包括鼓勵、教育、鍛煉、工作、評估5大項。(1)鼓勵：在患者入組后對患者心理狀態進行系統性評估，并給予心理輔導，鼓勵患者充分發揮主觀能動性，避免單純依靠藥物、增加透析袋數或提高透析液濃度等消除不良反應，使患者充分意識到導致自己病情管理和控制的關鍵。(2)教育：與患者積極溝通，并開展患者宣傳教育，使患者充分掌握腹膜透析的要點和注意事項，在日常生活中養成良好的生活習慣，盡可能做到對血壓、體質量、尿量、超濾量等信息進行詳盡記錄，若出現體質量異常則及時進行干預，并與透析中心聯系以獲得有效指導和治療。(3)鍛煉：依照國際康復協會和患者生存質量指南指導對患者給予個性化、合理的鍛煉方案，系統性評估患者身體狀態，開展循序漸進的鍛煉，以有氧運動為主，通過運動控制疾病，加速患者機能恢復。(4)工作：在護理過程中積極鼓勵患者回歸社會和正常生活，協調時間及場所進行工作和上學，鼓勵開展力所能及的家務勞動。(5)評估：在護理和隨訪過程中注重日常監測，記錄患者身體相關指標，醫護人員應系統性且全面的掌握基本情況，隨訪時記錄并評估容量管理情況、相關指標、心理波動情況等，回歸分析制定目標完成情況，排除主要問題關鍵點，以提高患者管理質量。

1.3觀察指標

1.3.1治療前后患者基本情況比較 記錄患者治療前后血壓、體質量及尿量，觀察并記錄患者發生鈣磷代謝紊亂情況(包括低鈣血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、血管鈣化發生情況)，并記錄患者并發癥(本研究中以腹膜炎為主)和再入院發生率。

1.3.2患者自我效能 采用自我效能量表(General self-efficacy scale，GSES)[4]對患者治療前后自我效能進行評估，GSES評分總分共50分，自我效能越好GSES評分越高。

1.3.3患者自我管理能力 出院12周后采用自我管理能力問卷調查表(Self-management ability questionnaire survey，SMBQ)[5]對患者自我管理質量進行評估，包括透析知識、透析態度、透析依從性、透析行為4個維度，每個維度共25分，得分越高患者自我管理能力越強。

1.3.4患者生活質量 采用腎臟病生活質量表(Kidney disease quality of life scale，KDQOL)[6]評估患者治療前后生活質量，KDQOL評分共包括軀體健康、心理健康、腎臟疾病、腎臟負荷、正中與不適共5個維度，每個維度評分總分100分，生活質量越高患者KDQOL評分越高。

1.3.5患者心理評分 采用焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)[7]對患者焦慮和抑郁量表進行心理評估，SAS和SDS量表中均各有20個項目，得分越高患者焦慮和抑郁情感越嚴重。

2 結果

2.12組患者治療基本情況比較 見表2-表4。

表2 2組患者治療前后血壓、體質量及尿量比較

表3 2組患者鈣磷代謝紊亂發生率比較 例(%)

表4 2組患者腹膜炎和再入院風險比較 例(%)

2.22組患者治療前后自我效能比較 見表5。

表5 2組患者治療前后自我效能比較 分

2.32組患者治療前后自我管理能力比較 治療前，2組患者自我管理能力比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者自我管理能力均較治療前有所提高，且除透析態度維度外，觀察組的自我管理能力其他維度均優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后自我管理能力比較 分

2.42組患者治療前后生活質量調查結果 見表7。

表7 2組患者治療前后生活質量調查結果 分

2.52組患者治療前后心理評分比較 見表8。

表8 2組患者治療前后心理評分比較 分

3 討論

3.1腹膜透析與CQI管理 腹膜透析是目前臨床中最為主要的替代治療方案之一，有研究[8]結果顯示，腹膜透析治療患者若出現治療依從性較低則可能導致患者出現水鹽平衡紊亂、體液過多等多種問題。此外，若患者飲食結構不合理則會導致患者腎功能降低，引起腹膜透析超濾量無法滿足自身需求，導致患者出現多種不良反應，引起出現肌肉痙攣、氣喘、頭暈、水腫、高血壓、心力衰竭甚至死亡等不良預后[9]。CQI是目前臨床中應用的以系統論為主要理論基礎的全程、持續性的質量管理模式，全程管理是其精髓和核心，注重過程和環節控制[10]。有學者[11-12]指出，CQI管理模式可起到持續改進護理質量的作用，具有一定的前瞻性。5E是國際康復協會提出并推廣的一種新型護理模式，強調鼓勵、教育、運動、工作、評價，其在臨床應用過程中也遵循循證醫學方法，結合患者具體情況，制定針對性干預措施，幫助和加速患者心理和生理恢復，但5E模式下CQI管理方案在臨床中鮮見相關報道[13]，因而探討5E模式下CQI管理的臨床價值，為臨床應用提供依據。

3.25E模式下CQI管理干預效果分析

3.2.1提高患者預后質量，降低不良反應發生率 本組研究結果顯示，觀察組患者采用5E模式下CQI管理干預后可有效改善患者血壓、體質量、尿量，并顯著降低患者低鈣血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、血管鈣化等鈣磷代謝紊亂發生率。

3.2.2改善患者自我效能 相較于單純CQI干預，采用5E模式下CQI管理干預后觀察組患者自我管理效能和自我管理質量均顯著升高，分析認為，采用5E模式下CQI管理方案可有效提高患者的自我依從性，充分調動患者主觀能動性，自覺開展高效的自我管理，并給予患者足夠的鼓勵和心理支持。

3.2.3改善患者生活質量和心理狀態 本研究發現，基于5E模式下CQI管理方案可通過動態的、追蹤式行為干預和健康教育提高患者治療和生活管理依從性，改善患者生活習慣，控制患者病情并顯著改善容量狀態。對患者生活質量和心理狀態分析發現，觀察組患者KDQOL評分明顯高于對照組，SAS和SDS均明顯低于對照組，結果表明采用5E模式下CQI管理方案可有效提高患者生活質量，并降低患者抑郁和焦慮狀態，且觀察組患者并發癥發生率和再入院率均明顯低于對照組。分析認為，通過5E模式下CQI管理方案可強化患者認知，使其明確腎臟壞死和損傷的不可逆性，通過透析可有效起到延緩壞死的速度，保護殘余腎功能的作用，其僅為替代方案，并無法實現腎臟自由調控清除毒素、水分的作用，使得患者對腹膜透析有客觀且真實的認識，進而積極配合治療和日常管理。

綜上所述，5E模式下CQI管理方案通過將鼓勵、教育、運動、工作、評價等方面工作實現有機結合，有助于患者建立良好自我管理習慣和行為，提高依從性，并逐漸掌握具備獨立發現和處理常見問題的能力。有助于改善患者預后質量并提高患者自我管理的積極性，進而實現良性循環，改善患者心理波動，緩解緩和焦慮或抑郁情緒，積極面對治療。但本研究并未對患者進行長期隨訪和追蹤，有待后續深入研究和分析。