護士心理資本、職業獲益感與留職意愿結構方程模型的構建

方敏 何燕嫻 余海洋 郭濤 余飛

(中國人民解放軍南部戰區總醫院 1.腎臟病科 2.護理部 3.康復醫學科 4.特勤科 5.高壓氧科，廣東 廣州 510010)

一份題為《2020年世界護理現狀》[1]的新報告指出，全球仍短缺590萬護理人員。《中國醫療衛生事業發展報告2015——中國公立醫院改革與發展專題》[2]指出，根據大樣本調查顯示，我國護士離職率為10.2%～11.2%，護士短缺形式嚴峻。解決護理人員短缺問題應做到“開源節流”，一方面是增加資金以教育和雇傭更多的護士，另一方面應采有力取措施減少護士流失。及時了解護士留職意愿，提高護士留職率對緩解護士短缺具有重要的意義[3]。護士留職意愿指護士個人想要繼續留任目前的工作崗位而不去尋找其他工作機會的傾向強度，是預測護士留職的重要因子[4-5]。有研究[6-7]表明，積極的職業情感體驗可以縮小從業者與職業的心理距離，使其對職業由排斥到逐漸喜愛，提高其對職業的主觀幸福感和滿意度，從而增強留職意愿。護士職業獲益感是指護士在從業過程中感知到職業帶給自身的收獲和益處，認同從事護士職業能促進自我的全面成長，從而感到滿足和積極的情感狀態[8]。心理資本是個體在成長過程中表現出來的一種積極的心理狀態，它對工作壓力具有調節效應，較高的心理資本能提升工作幸福感和工作滿意度[9]。結構方程模型是以統計分析技術為基礎的一類研究方法學，可克服回歸分析等傳統統計方法不能同時分析多個變量間關系的缺陷，在統計分析多個變量間的關系方面更具優勢[10]。基于此，本研究運用結構方程模型構建護士心理資本、職業獲益感對留職意愿的關系模型，探究三者間的作用機制，并結合護士心理資本和職業獲益感現狀探討相應的干預措施以提升護士留職意愿，為管理者制定穩定護理隊伍策略提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 2019年5-6月，選取廣東省421名護士進行問卷調查。納入標準：具有中華人民共和國護士執業證書；工作年限≥1年；自愿參與本次研究并知情同意。排除標準：進修生或實習生；病假、事假或外出進修、學習無法參與的護士。

1.2調查工具

1.2.1一般情況調查問卷 為研究者在查閱文獻的基礎上自行設計，包括科室、性別、年齡、護齡、學歷、職稱、是否擔任行政職務、是否專科護士、編制情況、月薪、婚姻狀態。

1.2.2護士職業獲益感量表 采用胡菁等[8]編制的護士職業獲益感量表，該量表由正向職業感知(7個條目)、良好護患關系(6個條目)、親友認同(6個條目)、團隊歸屬感(6個條目)、自身的成長(8個條目)共5個維度構成，共計33個條目。采用Likert 5級評分法，從“很不同意”到“很同意”依序記分1～5分，得分越高，表示護士的職業獲益感水平越高。結果顯示，護士職業獲益感所屬題項因素載荷為0.791～0.878，組合信度(CR)為0.924，平均變異抽取量為0.709，Cronbach′s α為0.889，護士職業獲益感測量的效度與信度均符合要求，測量的有效性與可靠性較高。

1.2.3護士心理資本調查量表 采用駱宏[11]編制的護士心理資本量表，該量表由效能(6個條目)、希望(6個條目)、韌性(5個條目)、樂觀(3個條目)共4個維度構成，共計20個條目。采用6點評分，從“非常不同意”到“非常同意”依序記分1～6分，得分越高，表示護士的心理資本水平越高。結果顯示護士心理資本所屬題項因素載荷為0.814～0.939，組合信度CR為0.931，平均變異抽取量為0.772，Cronbach′s α為0.889，護士心理資本測量的效度與信度均符合要求，測量的有效性與可靠性較高。

1.2.4護士留職意愿調查量表 采用陶紅[12]編制的護士留職意愿量表,該量表為單維度量表，共6個條目(編號為C1～C6)，以 Likert 5級計分，從“絕對不可能”至“非常可能”依序計分1～5分，其中第2、3、6個條目屬于反向計分題，結果統計時調整為相反計分，總分6～30分，得分越高，表示留職意愿越強。結果顯示護士留職意愿量表所屬題項因素載荷為0.643～0.794，組合信度CR為0.872，平均變異抽取量為0.534，Cronbach′s α為0.88，護士留職意愿測量的效度與信度均符合要求，測量的有效性與可靠性較高。

1.3調查方法 在調查實施前，對研究員進行統一選拔和培訓，并進行預調查。正式調查實施時，由經過培訓的研究員以現場不記名的方式發放問卷，統一指導問卷作答，現場回收問卷并檢查問卷的完整性和有效性，發現問題，及時與被調查者核對。此次調查共發放問卷427份，回收問卷427份，剔除邏輯錯誤和問卷條目無應答率超過10%者等無效問卷后，獲得有效問卷421份，有效回收率為98.6%。(說明：回收問卷高峰期時，同一時間有多位被調查者上交調查問卷，研究員回收檢查時仍存在紕漏，未及時發現存在邏輯錯誤的問卷4份，同時，問卷為正反面打印，未發現反面問卷未作答試卷2份。)

1.4統計學方法 使用EpiData 3.1軟件建立數據庫與管理數據，采用SPSS 25.0和AMOS 25.0統計分析軟件。統計方法包括信效度檢驗、描述性統計分析、t檢驗、方差分析、Pearson相關分析以及結構方程模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1護士職業獲益感量表、心理資本量表、留職意愿量表得分情況 見表1。

表1 護士職業獲益感量表、心理資本量表、留職意愿量表得分情況 分

2.2護士職業獲益感、心理資本、留職意愿的單因素分析 結果顯示：不同的性別、學歷、婚姻狀況的護士職業獲益感、心理資本和留職意愿的得分，差異無統計學意義(P>0.05)。而不同的護齡、職稱、編制、是否擔任行政職務、是否專科護士的護士職業獲益感、心理資本和留職意愿的得分，差異有統計學意義(P<0.05)。月薪≤10 000元與月薪>10 000元的護士職業獲益感、心理資本的得分，差異無統計學意義(P>0.05)；但在留職意愿得分上，差異有統計學意義(P<0.05)。不同年齡段的職業獲益感和留職意愿得分，差異無統計學意義(P>0.05)，但心理資本得分差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 護士職業獲益感、心理資本、留職意愿的單因素分析結果 分

2.3護士職業獲益感、心理資本、留職意愿相關性分析 采用Pearson相關性因素研究各個因素之間的相關關系，并通過均值與標準差來對各個因素的水平進行分析，見表3。

表3 職業獲益感、心理資本、留職意愿相關分析

2.4護士職業獲益感、心理資本、留職意愿結構方程模型與關系研究

2.4.1模型的建立與擬合優度檢驗 根據理論模型，本文主要研究職業獲益感(由良好護患關系、團隊歸屬感、親友認同、正向職業感知、自身的成長等維度進行測量)、心理資本(由效能、希望、韌性與樂觀等維度進行測量)與留職意愿(C1～C6)之間的關系。根據影響關系，護士執業獲益感對心理資本與留職意愿產生的影響，心理資本對留職意愿產生影響，心理資本在職業獲益感對留職意愿影響中產生中介作用。采用AMOS 25.0建立結構方程模型，并進行擬合修正，結構方程模型擬合圖，見圖1。結構方程模型的擬合優度，χ2/df=2.262，RMR=0.029，RMSEA=0.055，GFI=0.941，PGFI=0.651，NFI=0.956，IFI=0.975，TLI=0.968，CFI=0.975，各個擬合指標值均符合判斷標準，結構方程模型與數據相適配，可以進行結果分析。

圖1 護士職業獲益感、心理資本、留職意愿結構方程模型

2.4.2結構方程模型路徑影響結果分析 護士職業獲益感、心理資本、留職意愿結構方程模型路徑影響結果，見表4。

表4 護士職業獲益感、心理資本、留職意愿結構方程模型路徑影響結果

2.4.3結構方程模型中總作用、直接作用與中介作用分析 結果顯示：職業獲益感對留職意愿影響的總作用為0.851，其中直接作用0.594，中介作用為0.258，職業獲益感對留職意愿的影響中存在顯著的中介作用，直接作用比例為69.8%，中介作用比例為30.2%，心理資本的中介作用成立，心理資本為職業獲益感與留職意愿關系中的中介變量。見表5。

表5 結構方程模型中總作用、直接作用與中介作用分析

3 討論

3.1護士職業獲益感、心理資本、留職意愿現狀 本研究結果顯示，護士心理資本總均分為(3.94±0.60)分，處于中度水平，與楊姣等[13]的調查結果相一致，但相較于ICU護士心理資本狀況的調查[14]結果偏低，原因在于ICU護士專業能力較強，搶救及突發情況的發生有效鍛煉了ICU護士應變能力和抗挫折能力，使得韌性和效能水平較高。護士職業獲益感總均分為(4.10±0.55)分，處于中度水平，與張曉嬌等[15]的調查結果相一致，但相較于專科護士職業獲益感狀況的調查[16]結果偏低，原因在于專科護士是科室骨干，有明確的專業方向和職業規劃，能較好地運用專科技術促進患者的健康恢復，與患者保持良好的關系，得到患者較好的信任與尊重是專科護士職業獲益感的主要來源。護士留職意愿總均分為(3.30±0.87)分，處于中度水平，與章馨曼等[17]對我國東、中、西部18所三級醫院4 981名護士留職意愿的調查結果一致。護士留職意愿水平不高，提示醫院應付諸更多的行動和努力以提升護士留職意愿，建議管理者應在了解國內現狀的前提下，結合國內外先進的理論和方法，因地制宜制定干預措施，幫助護士樹立積極的職業態度，從而穩定護士隊伍。研究[4，18-20]表明，護齡長和職稱較高的護士，臨床工作、應急和危機處置經驗豐富，能夠更加從容地應對臨床護理工作及醫護、護患等人際關系，同時，對護理工作有更深的理解和認同，工作性質和工作狀態處于穩定的階段，有較好的職業定位和規劃，對未來充滿信心，既從專業能力上成長自己，也從專業技術職務上成就自己；在編護士的福利待遇更好，工作更有保障，工資較高，晉升機會較多；護士長作為組織、領導和控制整個護理團隊的角色，不但護理理論知識豐富，專業技能扎實，且得到的培訓和鍛煉機會更多，視野更為開闊，有一定的職業和學術地位，受到的肯定和尊重較多；專科護士除參加本專科的理論及實踐能力培訓外，還接受了有關教學、科研、職業素養教育等培訓，專科護士提高了自身職業能力及內在素養，能夠較好地解決生活、工作中面臨的各種困境，克服工作壓力及實現自我成長，且醫院重視專科護士培養后的使用，鼓勵甚至設置專職崗位協助專科護士開展特殊護理技術，找準專業方向，成為靜脈治療、傷口與造口、康復護理等領域專家，護齡長、職稱高、編制護士、護士長、專科護士的職業獲益感和心理資本高，留職意愿更加強烈。隨著經濟社會的日益發展，生活成本增加，薪資高低決定著家庭經濟狀況，較高的收入可以減輕護士生活壓力，增加職業幸福感，提升留職意愿。影響護士職業獲益感、心理資本和留職意愿的因素雖多而復雜，但醫院及各級管理部門如能采取磁性管理模式，關心關愛護士，重視護士的培養，完善職稱晉升和薪酬體制，采取利好措施鼓勵高年資護士的奉獻精神，提供學習與培訓的機會，就能夠在很大程度上提高護士職業獲益感和心理資本，提升護士留職意愿，促進護理隊伍的穩定與發展。

3.2職業獲益感對護士留職意愿的直接預測作用 根據統計結果綜合分析可知，職業獲益感對護士留職意愿有直接正向預測作用，與其他學者[21]研究結果一致。護士職業獲益感是護士在從業過程中感知到所司職業給自己帶來實惠與好處時的一種積極愉快的情感體驗，是護士職業發展的內在激勵因素，對護士的留職抉擇有重要的影響，尤其在判斷取舍和去留時，積極情感體驗與職業獲益程度，可對其決策發揮關鍵作用。公平理論[22]指出，交換雙方很多時候追求的是投入產出比的平等。如果護士發現自己在職業中獲得的收益與投入大致相同，則心理會相對平衡，愿意繼續留任，而當護士感知到從職業中的獲益低于自身投入，特別是在福利待遇、職業發展等方面不能滿足自身期待時，心態極易失衡，產生職業怠倦甚至是離職的想法。因此，護理管理者應重視護士的職業體驗，并主動采取干預措施提高護士職業獲益感，以增加護士的留職意愿。高玉英等[23]運用焦點解決短期咨詢技術設計了為期8周的團體輔導模式，通過案例分析，心理輔導、小組討論及經驗分享等干預措施，幫助護士建立積極的職業認知和態度，并思考和尋找解決問題的方法，強調個體力量、資源及經驗的挖掘與激發，從而幫助護士建立積極的態度和行為，可有效提升護士職業獲益感。毛冰佳等[24]以專家授課和課堂互動式討論的形式對護士開展“基于職業認知評價及‘專業自我概念中介模型’構建”的認知干預方案，引領護士感知護理崗位易就業、收入穩定、工作有保障、可維護親屬身心健康、良好工作環境、彈性工作時間等諸多實際存在但卻未能仔細體會的職業獲益，有效提高了護士的職業獲益感水平。“不識廬山真面目，只緣身在此山中”，以哲學的態度和科學的方法幫助護士“跳出山中看山”，多角度、多維度引領護士理性思考并客觀評價其職業獲益，拉近護士與護理崗位的距離，提高其職業獲益感水平，從而提升留職意愿，是護理管理者可借鑒的有效措施之一。

3.3心理資本對護士留職意愿的直接預測作用 根據統計結果綜合分析可知，心理資本對護士留職意愿有直接正向預測作用，心理資本水平越高，留職意愿越強烈,與國內外諸多學者的研究結果一致[25-27]。心理資本是個體在成長和發展過程中表現出來的一種積極心理狀態，它是以人“效能、樂觀、希望、韌性”4種積極心理能力為基礎而建構概念，是超越經濟資本、社會資本和人力資本的一種核心心理要素，是一種動態的資源，具有投資和收益特性，可通過短期高度聚焦干預而得提升和維持[28]。護理工作是腦力與體力勞動雙重結合的工作，是整個醫療衛生行業中壓力最大的職業之一[29]。護士心理資本水平的高低影響護理工作質量及其自身職業發展[30]。心理資本高的護士具有積極正向的自我導向，有明確的職業規劃并對職業前景充滿希望，對護士的社會地位能給予肯定，遇到困難能很好地控制情緒并采取積極的態度應對，能在困境中表現更強的抗壓力和復原力，因而可以更好地維持工作和生活之間的平衡，積極地應對工作中面臨的壓力，減少負性情感體驗對護理工作的影響，提高對護理工作環境的適應性，因而留職意愿會較高。心理資本較低的護士內心不自信，抗壓能力差，對待事情總是先看到消極的一面，不能從容應對工作壓力，遇事容易悲觀失望，甚至逃避退縮，產生離職想法[25]。護理管理者應結合護士年齡、性別、職稱等特征實施個體化培訓，以提高護士的整體心理資本水平，增強護士自信心，使他們有積極的心態，對工作充滿熱情，從而提升留職意愿[31]。

3.4心理資本在職業獲益感與護士留職意愿間的中介效應分析 本研究中，心理資本在職業獲益感對護士留職意愿的影響中，存在部分中介作用。即職業獲益感對護士工作生活質量有部分直接影響，另一部分是通過心理資本的間接作用而產生。這說明心理資本越高的護士，越能平衡工作、生活和學習之間的關系，緩解職業緊張帶來的壓力；同時，心理資本還對護士主觀幸福感有正向的積極作用，可調節工作壓力對主觀幸福感的負性影響，開發護士心理資本可提升其職業獲益感[32]。心理資本和職業獲益感均屬于積極心理范疇，兩者之間相互影響，護士的積極職業體驗與感受，受職業獲益感維度內護患關系、親友認同、團隊歸屬感等所處環境“外因”影響，也受個體心理資本維度內效能、希望、韌性、樂觀等心理層面“內因”影響。外因和內因缺一不可，且外因通過內因起作用，單獨靠改善工作環境和福利待遇，而忽視對護士心理資本的建設與調控，很難達到預期理想效果。管理者應適當提高護士的福利待遇，建立互助友好的工作氛圍，暢通晉升渠道，幫助護士協調好家庭和工作的關系，提高他們的工作滿意度；同時，還要重視護士心理資本的建設，創造積極向上的組織文化，注重護理人員的心理成長，提升護士的心理資本，這樣醫院政策上的改善才能引起護士個體的更大共鳴，更容易感知到護理崗位帶來的益處。且醫院政策的改善是宏觀調控，所能帶來的職業獲益體驗時效性有限，但護理工作有著高強度、高職業風險、超體力勞動的特點，長期工作產生的職業倦怠極容易抹殺短期的職業獲益體驗，所以在穩定護士心理資本處于較高水平的基礎上，再從護理政策和護理工作環境層面改善護理人員的職業獲益水平，才是穩定護理隊伍行之有效的方法。

綜上所述，本研究主要采用結構方程模型分析了職業獲益感、心理資本與留職意愿之間的作用模式，厘清了3個變量間的內在關系，即心理資本與職業獲益感對留職意愿有正向預測作用，且心理資本為職業獲益感與留職意愿關系中的中介變量，職業獲益感對護士留職意愿有部分直接影響，另一部分是通過心理資本的間接作用而產生。職業獲益感是影響留職意愿的“外在條件”，心理資本是影響留職意愿的“內在因素”，二者相互影響又彼此聯系。提示醫院管理層要想真正留住護士，應從職業獲益感和心理資本兩方面付諸行動：一方面支持護理工作，肯定護士地位，建立支援體系和制度，給予合理的福利待遇，暢通晉升渠道，提供交流發展平臺，讓護士在護理崗位真正能獲益；另一方面重視護理人員心理成長，加強護士心理能力的訓練，給予適當的認同、支持和幫助，激發護士內在積極性，采取措施挖掘、塑造可發展的心理資本抵御風險因素，協助護士以積極、樂觀的態度應對負性情緒與職業怠倦，最終提高護理人員的留職意愿，建立一支穩定而高效的護理隊伍來滿足服務對象的需求，促進護理學科發展。