網絡正念癌癥康復對過渡期乳腺癌生存者知覺壓力、疲乏及焦慮的影響

沈傲梅 強萬敏 王晴 趙子韓,3 王書蕊

(1.北京大學護理學院，北京 100083；2.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060；3.天津醫科大學，天津 300070；4.天津中醫藥大學，天津 301617)

乳腺癌是發病率和生存率雙高的女性惡性腫瘤[1-2]。過渡期是指乳腺癌治療結束后第1年的時間[3]，該階段患者結束治療回歸家庭和社會，面臨著治療并發癥困擾、復發恐懼、角色轉變及就業問題等諸多壓力，導致此階段患者生理及社會心理問題突出，其中壓力、疲乏和焦慮癥狀較為顯著，嚴重影響患者生存質量[4-5]。正念癌癥康復(Mindfulness-based cancer recovery,MBCR)旨在幫助癌癥患者更有技巧地應對康復過程中的各種身心狀況，強化疾病恢復和適應力[6]，且已經被證實有助于提高乳腺癌患者情緒調節能力、緩解壓力、改善焦慮與抑郁等負性心理、改善患者睡眠、疲乏、認知及免疫功能等[7-9]。近年來，“移動健康”對提高醫療保健質量和效率起到了革命性的作用，《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》[10]中明確提出，“要促進互聯網與健康產業融合，探索慢性病健康管理服務新模式”。移動健康背景下，以網絡為依托，積極開展乳腺癌患者網絡MBCR可進一步擴大醫療照護范圍，讓更多的乳腺癌患者受益，但其效果尚有待驗證。因此，本研究將網絡MBCR應用于過渡期乳腺癌生存者中，探究其對患者知覺壓力、疲乏和焦慮狀況的干預效果，以期為網絡MBCR的推廣應用提供借鑒。

1 資料與方法

表1 2組研究對象一般資料比較 例

1.2方法 2組患者分別建立微信群，對照組接受常規隨訪及護理指導，觀察組在常規隨訪指導的基礎上接受網絡MBCR練習。采用前期研究[9]修訂的8周網絡MBCR課程，每周有不同的主題(壓力應對、情緒管理、角色轉換、癥狀管理等)。選用正念治療師孫玉靜教授[12]錄制的MBCR音頻，結合課題組中具有豐富乳腺癌康復心理治療經驗的正念心理治療專家錄制的音頻及視頻材料，并輔以相應的圖片。利用微信“小打卡”程序建立“MBCR悅享生活”圈子，制作每周練習主題及居家練習內容，固定每周一將練習主題鏈接通過打卡小程序發送給患者，研究對象點擊鏈接進入圈子打卡練習。每日定時發送家庭練習作業，指導患者選擇安靜無干擾的環境練習，每次至少45 min，家庭作業每天至少15 min，練習結束完成一次打卡。護士每日在微信群推送練習主題，提醒患者按時完成練習，了解并解答患者練習過程中的疑問，鼓勵患者在微信群中交流練習經驗和感受。

1.3評價工具

1.3.1患者一般資料問卷 自行編制，內容包括年齡、文化程度、職業狀況、宗教信仰、婚姻狀況、家庭人均月收入、治療結束時間、疾病分期、腫瘤部位、已接受的治療方案、醫療費用付費方式等。

1.3.2壓力知覺量表中文版(Chinese-version perceived stress scale，CPSS) 由美國Cohen等[13]編制，主要測量個體近1個月內的壓力感受，已在國際上廣泛應用。本研究采用楊廷忠等[14]修訂的中文版CPSS，共14個條目，2個維度(緊張感和失控感)，采用Likert 5級計分(0～4分)，總分0～56分，得分越高表明感知到的壓力越大。0～28分表示壓力正常，29～42分表示壓力較大，43～56分表示壓力過大。CPSS具有較好的信效度，Cronbach′s α系數為0.78。

1.3.3癌癥疲乏量表(Cancer fatigue scale,CFS) 由日本Okuyama等[15]編制，共15個條目，包括軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏3個維度。采用Likert 5級評分(0～4分)，總分0～60分，得分越高表示疲乏程度越嚴重。本研究采用張鳳玲等[16]漢化的中文版CFS，Cronbach′s α系數為0.86。

1.3.4焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 該問卷用于評估有焦慮癥狀個體的主觀感受，共20個條目，采用Likert 4級評分法，總分越高表示焦慮越嚴重[17]。按照中國常模結果，SAS標準分為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.4資料收集方法 根據MBCR合格性指標評估患者的練習情況，即至少練習6次MBCR課程、每周至少練習6 d及每天至少練習15 min。干預結束時，觀察組3例患者參加課程少于6次而剔除，對照組無失訪。2組患者均在入組時、干預結束時進行效果評價。采用“問卷星”發放問卷，問卷選項均設置為必填，及時檢查問卷填寫情況，必要時與患者溝通修改。

2 結果

2組干預前CPSS、CFS及各維度得分、SAS總分比較差異均無統計學意義，2組基線各指標具有可比性(P>0.05)。與干預前相比，觀察組干預后CPSS總分、CFS總分、情感疲乏維度、SAS得分均顯著下降(P<0.05)，對照組均無明顯變化(P>0.05)；干預后，觀察組CPSS總分、CFS總分、情感疲乏維度及SAS總分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后CPSS、CFS、SAS得分比較 分

續表2 2組干預前后CPSS、CFS、SAS得分比較 分

3 討論

3.1網絡MBCR可改善過渡期乳腺癌生存者的知覺壓力和焦慮 知覺壓力是個體對應激事件認知評價之后產生的身心不適和緊張感[13]。過渡期乳腺癌生存者結束治療回歸家庭社會，面臨著來自生理、心理及社會各方面的壓力(治療副作用的持續困擾、強烈的不安全感和不確定感、就業問題等)[5]。本研究基線結果顯示，2組患者均存在明顯的知覺壓力和焦慮狀況。宛思瑩[18]調查分析發現，乳腺癌患者的正念水平與知覺壓力(r=-0.531,P<0.001)、心理困擾(r=-0.611,P<0.001)成負相關，提示可通過提高患者的正念水平，進一步降低其知覺壓力和心理困擾程度。而本研究開展的8周網絡MBCR正是以提高患者正念能力為核心，前期課程調整過程中邀請專家結合過渡期患者特點加入了情緒調節、角色管理等針對性的課程內容[9]，通過引導患者以平和的心態覺察生活事件，提高患者對情緒的感知力，改善其情緒調節能力和壓力管理能力，有助于降低患者的知覺壓力和焦慮水平。Zernicke KA等[19]在網絡MBCR領域開展了較早的探索，通過開展網絡MBCR課堂有效改善了癌癥患者的壓力、情緒狀況。

3.2網絡MBCR有助于減輕過渡期乳腺癌生存者的疲乏 癌因性疲乏是指與癌癥或癌癥治療相關的令人沮喪的、持續的、主觀的疲倦或者疲憊感[20]，是一種身心癥狀，其發病機制尚不明確。研究[21-22]顯示，疲乏是困擾乳腺癌生存者最常見的遠期并發癥之一，其發生率高達25%～99%。正念療法對于癌因性疲乏的積極改善作用已經得到廣泛驗證[11]。MBCR課程的開發者Carlson LE團隊[23]針對癌癥化療期間的患者開展了網絡MBCR課程，結果干預后患者的癌因性疲乏得到了顯著改善，與本研究結果一致。壓力和焦慮水平的改善有助于患者疲乏程度的緩解，同時MBCR課程中融入放松訓練、瑜伽、正念行走等內容，通過引導患者身心放松、激發身體活力進一步達到改善疲乏的效果。此外，網絡形式的MBCR打破了傳統課程對于場地、時間的限制，患者在舒適的居家環境中即可進行練習，同時可以自由支配練習時間，避免了路途奔波的疲勞以及按時上課的壓力，對于緩解疲乏也有一定的促進作用。本研究結果中，患者的整體疲乏狀況和情感疲乏得到顯著改善，但軀體疲乏和認知疲乏維度卻未見明顯緩解，可能與居家練習質量無法保證、干預時間較短有關，今后還應進一步探究。

3.3研究的局限性 網絡MBCR有助于改善過渡期乳腺癌生存者的知覺壓力、疲乏及焦慮狀況。網絡形式的MBCR不受場地和時間的限制，可用于指導乳腺癌患者居家練習，節約人力物力資源，今后可進一步推廣到其他慢性病患者群體中。但網絡形式的干預在缺少監督指導的情況下，無法保證患者正念康復練習的執行情況和效果。此外，本研究還應進一步延長干預隨訪時間，以觀察網絡正念康復的遠期效果。