腹腔鏡膽囊切除術中避免膽管損傷的手術技巧

袁和祥 洪進 謝克舉 宣金 謝利成

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊切除最常采用的術式。LC 術中膽管損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生一直存在［1］，如何安全地開展LC，尤其是術中發(fā)現(xiàn)所謂復雜困難膽囊仍能夠安全順利地完成手術，是困擾手術醫(yī)生的難題。筆者在LC 中采用銳-鈍性結(jié)合分離Calot 三角的三“暴露”法，能夠有效避免膽總管、肝總管、肝門部變異副肝管和血管等損傷，且效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月至2019 年10 月本院收治的具有手術指征的良性膽囊疾病患者62 例。其中，女39 例，男23 例；平均年齡（51.4±12.6）歲；急性結(jié)石性膽囊炎43例，膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎9 例，肥胖患者5 例，其他如上腹部粘連、肝門部膽管變異等患者5 例。

1.2 手術方法及注意事項 術前完善MRI+MRCP 等檢查，充分了解肝門膽管結(jié)構，所有患者的Calot 三角解剖較為困難。腹腔鏡采用常規(guī)三孔或四孔法操作，解剖分離Calot 三角采用銳-鈍性結(jié)合，器械以電鉤、沖洗器、分離鉗、超聲刀等為主，鈍性解剖采用自改略帶斜口的沖洗器，見圖A，刮吸分離較為方便。離斷管腔前遵循“三暴露”原則：暴露膽囊頸底部壺腹，暴露“三管”結(jié)構，暴露膽囊與肝門相連部結(jié)構，見圖B 和C。帶斜口的沖洗器，沖吸鈍性解剖法對于炎癥重、脆性增加的肥胖患者能夠較好地暴露并辨認組織結(jié)構，且較少引起出血，同時可避免管腔損傷。電鉤和超聲刀離斷組織前，須看清結(jié)構，不做塊狀離斷。術中難以分清Calot 三角解剖關系者，可向膽囊注入美藍5～8 mL，加深膽道顏色。膽總管、肝總管只須顯現(xiàn)而不必過多暴露。原則上先夾閉離斷膽囊動脈，以有利于辨別三角內(nèi)結(jié)構。另外，顯露解剖膽囊頸與體部交界處即膽囊壺腹部，是離斷膽囊管的最好佐證。炎癥重者常規(guī)放置引流管，術后2～4 天拔除。

圖A 采用銳-鈍性結(jié)合解剖分離，暴露膽囊血管

圖B 膽囊血管離斷后暴露粗短的膽囊管（包括膨大部）和膽囊肝門連接部

圖C “三暴露”顯示：粗短的膽囊管、膽囊血管、膽囊與肝門鏈接部

2 結(jié)果

59 例患者順利完成手術，3 例患者LC 轉(zhuǎn)剖腹，其中2例因Calot 三角粘連分離難度大而中轉(zhuǎn)剖腹，1 例因上腹、肝門部位粘連重而中轉(zhuǎn)剖腹。手術時間，平均（46.36±11.97）min；術中出血量，平均（12.02±8.54）mL；無膽管和膽囊動脈主干損傷；術后住院時間，平均（6.00±2.00）天；術后未見膽漏、出血等并發(fā)癥，1 例并發(fā)劍突下戳口感染，1 例并發(fā)肺部感染。

3 討論

LC 是目前膽囊良性疾病行手術治療的標準術式，由于腔鏡手術的特殊性，中途轉(zhuǎn)剖腹手術可能會給患者帶來嚴重并發(fā)癥，尤其是各種膽管的損傷。因此，如何保證LC 實施的安全性一直是手術醫(yī)生探討的話題。筆者回顧性分析62 例良性膽囊疾病患者，它們的共同特征是Calot 三角解剖分離困難，術中若盲目操作則極易導致嚴重的并發(fā)癥，尤其是膽管損傷，臨床上稱之為復雜困難膽囊［1］。手術醫(yī)生的經(jīng)驗可降低膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險［2］，例如急性膽囊炎中炎癥水腫加之粘連甚至變異導致組織粘脆，造成分離困難，且極易出血，此種情況對手術醫(yī)生的技術水準有一定要求。“三暴露”法，需要充分顯露“三管”中的膽囊管、膽囊頸與體部的膨大部分即膽囊壺腹，是離斷膽囊管的“金標準”。問題是膽囊管，膽囊頸的變異較大，如膽囊管過短、匯入部異常等占18%～23%［3］，本組62 例患者中膽囊管長度＜1.0 cm 者9 例。本研究將吸引管的平口改為斜口形，以沖吸鈍性解剖法分離水腫、變韌、脆性增加的組織，不容易導致管腔的損傷［4］。而慢性炎癥導致的組織粘韌，使得分離難度較大，此類患者術中轉(zhuǎn)剖腹的幾率也相對較高，本組有3 例患者中轉(zhuǎn)剖腹。復雜困難膽囊的“三管”暴露并非易事，必須進一步暴露膽囊血管，有時還須暴露膽囊與肝門部結(jié)構，既能確切的把膽囊管分離出來為離斷做好準備，又可避免誤傷肝總管、右副肝管、迷走膽管等重要結(jié)構，并再加分離些膽囊床組織，才能真正顯示Calot 三角中重要結(jié)構。術中離斷膽囊動脈和膽囊管的先后次序視具體情況而定，切忌盲目斷管。LOCKHART等［5］提出，在Rouviere 溝平面以上游離后三角可預防右肝管和肝總管損傷。臨床實際中每一個復雜困難的LC 都應遵循“個體化”原則，手術過程亦無固定死板的步驟，尤其是在解剖困難的Calot 三角時，相關重要結(jié)構的暴露辨認，能夠避免術中膽囊三角“危險部位”［6］損傷血管、副肝管等嚴重并發(fā)癥。

本組59 例復雜困難膽囊切除患者，能夠暴露“三管”先離斷膽囊管再離斷膽囊血管者18 例，暴露膽囊動脈先離斷動脈再離斷膽囊管者34 例，逆行切除法7 例，均須暴露膽囊與肝門部結(jié)構后方可操作。筆者認為術中常規(guī)放置1～2 塊干紗條可保證術野清晰，銳-鈍結(jié)合以鈍性為主，力度適中，血管鉗不可強行分扒以防損傷。“三暴露”以暴露“三管”和暴露血管為“任務”，暴露膽囊與肝門部結(jié)構是“佐證”并避免變異膽管或血管的誤傷。術中是否把膽囊管和膽囊動脈從三角區(qū)內(nèi)清晰游離是至關重要的一步，但沒有必要完全裸露肝總管或膽總管。慢性萎縮的膽囊行LC，要警惕因膽囊壺腹與肝外膽管之間的粘連而導致的解剖層次顯露不清，組織粘韌，Calot 三角纖維增生變厚，膽囊床與肝之間的疏松結(jié)締組織間隙消失，有時容易將總膽管誤認為膽囊管。膽囊萎縮者“三管”中暴露膽囊管仍是重點，暴露膽囊與肝門部結(jié)構常需逆順結(jié)合。筆者體會如下，手術器械要靈活并用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，強調(diào)使用超聲刀解剖組織，可避免電灼傷帶來的副作用，粘厚韌的組織抗力大，不可強行分離，需辨明管腔與纖維化索帶，扒力過大易撕破管腔而導致嚴重并發(fā)癥。本組9 例患者膽囊萎縮，組織粘韌，其中4 例行順逆結(jié)合分離完成手術，2 例因Calot 三角纖維性瘢痕硬化行膽囊切開取石并作大部分切除。

綜上所述，三“暴露”原則上適用于所有LC 患者，尤其是對復雜膽囊處理Calot 三角解剖困難時，能夠有效避免膽總管、肝總管、血管和肝門部變異管道的損傷，具有臨床實用性，可進行推廣。