個體化肺保護通氣對老年患者腹腔鏡胃癌根治術后早期認知功能的影響

周建偉 王傳光* 王武 徐宏濤 高麗娟 黃燕 鄭芳 堯銀光

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術后常見并發癥，表現為定向、思維、記憶等中樞神經功能改變［1］。其發生機制尚不清楚，大多認為是多種因素共同作用的結果，包括高齡、酗酒、藥物、電解質紊亂、腦氧供需失衡等［2］。而腹腔鏡胃癌根治術手術時間冗長［3］，在手術氣腹、麻醉應激下易出現POCD，而且影響患者恢復。有研究指出，肺保護性通氣可促進腦氧供需平衡，存在降低術后POCD 風險的潛在作用，但保護性通氣并未體現個體化［4］。本研究擬評價個體化肺保護通氣策略對腹腔鏡胃癌根治患者術后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2019 年12 月于本院行腹腔鏡胃癌根治手術的老年患者89 例，年齡65～85歲，其中3 例因術中出血改開腹而退出研究，最終納入86 例患者。排除標準：具有精神或神經系統疾病史；酒精依賴或藥物依賴者；電解質紊亂者；心功能Ⅱ級以上者；術前血紅蛋白＜10 g/dL、BMI＞30 kg/m2；智力低下或溝通障礙者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各43 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后，行橈動脈、中心靜脈穿刺以監測有創血壓、動靜脈血氣分析、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）以及麻醉深度（depth of anesthesia，DOA）。麻醉誘導：靜脈依次注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，氧流量2 L/min，FiO2為0.50。術中麻醉維持使用丙泊酚150～200μg/（kg· min），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），維持麻醉深度BIS 為45～55，間斷給予順式阿曲庫銨維持術中肌肉松馳，直至手術結束前30 min 停藥。術中氣腹壓力設置為12 mmHg。術后患者使用鎮痛泵（舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊0.2 mg/kg），控制術后疼痛VAS 評分＜4 分，當疼痛VAS 評分＞4 分時追加帕瑞昔布40 mg 用于鎮痛。

1.3 個體化肺保護通氣 患者VT 值按照身高校準體重（PBW）公式計算，PBW（男）=50+0.91［身高（cm）-152.4］，PBW（女）=45.5+0.91［身高（cm）-152.4］。對照組VT 值采用9 mL/kg（PBW）設置，呼吸頻率設置為12～14 次/min，I：E 設置為1：2，無呼氣末正壓（PEEP）和容量遞增鼓肺（RMs）。觀察組VT 值采用7 mL/kg（PBW）設置，呼吸頻率設置為14～18 次/min，I ∶E 設置為1 ∶2。在氣腹建立后，進行容量遞增鼓肺（RMs）：調節呼吸頻率及I ∶E 分別為8 次/min、1 ∶1，VT 值由7 mL/kg 開始逐步遞增2 mL/kg，每步維持3 個呼吸周期，直至氣道峰壓達40 cmH2O，RMs 完成后呼吸參數設置同前，增加PEEP 設置14 cmH2O，每1 min 遞減2 cmH2O，直至4 cmH2O，期間觀察動態肺順應性（dynamic lung compliance，Cdyn），據此確定患者最佳PEEP 值后，聯合低VT（7 mL/kg）及RMs（次/30 min）［5］。兩組術中均應用允許性高碳酸血癥方案，維持PETCO2在55 mmHg 以下［6］。

1.4 觀察指標 （1）分別于麻醉誘導前15 min（T0）、術中1 h（T1）、術后1 天（T2）和術后3 天（T3），同步采集橈動脈和頸靜脈血樣，采用i-STAT 便攜式血氣分析儀測定頸靜脈血氧分壓（PjvO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數（OI）、平均血壓（MBP）、頸靜脈血乳酸（Jlac），根據Fick 公式計算腦動靜脈氧含量差（Ca-jvDO2）。（2）于T0～T3 各時間點采集靜脈血4 mL，離心取上清液，-20 ℃保存。采用雙抗體夾心ELISA 法檢測血管內皮生長因子（VEGF）水平，按照試劑盒（上海西唐生物科技有限公司）說明書操作，然后上酶標儀于450 nm 波長處測定吸光度（D），并換算成VEGF 值。（3）于T0、T2、T3 采用簡易精神狀態檢查表（MMSE 評價表）對患者進行認知功能評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的橈動脈和頸靜脈血氣分析及Ca-jvDO2、VEGF 比較 與對照組比較，觀察組T2、T3 的氧合指數均顯著提高，觀察組T2 的Ca-jvDO2、Jlac 均顯著降低。兩組的VEGF、MBP 比較，未見明顯差異。見表2。

表2 兩組患者的橈動脈和頸靜脈血氣分析及Ca-jvDO2比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別時間OI（mmHg）P 值Ca-jvDO2（mL/L）P 值Jlac（mmol/L）P 值VEGF（pg/mL）P 值MBP（mmHg）P 值觀察組T0402±450.8565.8±1.10.9631.2±0.20.442356.3±77.80.464108.5±8.40.137 T1469±810.6215.2±1.00.4211.1±0.20.158380.1±71.70.55289.5±8.80.496 T2398±50*0.0025.2±0.9*0.0321.0±0.4*0.040443.5±73.60.20298.4±7.10.594 T3388±55*0.0255.6±0.80.4191.3±0.30.265396.7±64.00.34293.9±9.20.485對照組T0404±51-5.8±1.0-1.1±0.2-343.0±71.7-105.3±8.8-T1458±104-5.4±1.0-1.2±0.3-370.7±55.6-90.9±8.6-T2354±59-5.7±1.0-1.3±0.6-470.6±98.3-97.4±8.1-T3355±64-5.8±0.9-1.4±0.3-414.4±86.3-95.5±9.0-

2.2 兩組患者圍術期的MMSE 評分比較 觀察組術后1 天的MMSE 評分為（22.7±1.7）分，對照組為（20.7±1.8）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者圍術期的MMSE評分比較

3 討論

目前，腹腔鏡胃癌根治性切除是胃癌最常用的治療手段，術中麻醉藥物的應用、腦氧供需失衡等因素導致術后早期POCD 的發生率升高，不僅影響患者恢復，還會增加醫療費用［7］。本研究選擇丙泊酚和順式阿曲庫銨作為主要的麻醉誘導及維持藥物，以避免吸入麻醉藥等產生的副作用［8-9］。圍術期采用Cdyn 滴定確定PEEP聯合小潮氣量（7 mL/kg）通氣及每30 minRMs 一次的保護通氣方案，PEEP 滴定值在（6.9±1.6）cmH2O，未見對血流動力學有顯著影響，SVV 均在13%以下確保該方案的安全性。

通過觀察本研究兩組患者的圍術期氧合情況發現，觀察組患者在術后1 天、術后3 天的OI 值均較對照組顯著提高，提示應用個體化肺保護通氣可提高術后早期氧合功能，避免肺泡萎陷，提高肺泡攝氧能力。觀察組患者在術后1 天的Jlac、Ca-jvDO2均較對照組顯著降低，說明Ca-jvDO2越低患者腦血流灌注越充足［4］，個體化保護性通氣方案不僅提升氧合功能，還可減少腦氧供需失衡事件發生。Ca-jvDO2可反映腦氧代謝與腦血流的相對關系，將其和MMSE 表共同用于評價術后早期是否發生POCD 具有重要意義。本研究結果顯示，對照組患者術后1 天的MMSE 評分顯著低于觀察組，通過比較Ca-jvDO2和MMSE 評分，發現個體化保護性通氣不僅可以顯著降低患者的Ca-jvDO2，還可增高術后MMSE 評分。WEI 等［10］研究表明，食道癌手術患者應用肺保護通氣可改善患者術后認知功能。CAO等［11］提出，VEGF 高表達對術后POCD 有一定的保護作用，VEGF 增加能夠有效促進阻塞血管的再通，促使側支循環為神經細胞提供良好的血液環境，同時誘導內皮細胞表達抗凋亡蛋白bcl-2，加強對神經細胞的保護作用［12］。BEAZLEY-LONG 等［13］研究發現，VEGF-A的亞型VEGF165 作為一種內源性異構體，在腦缺血/缺氧過程中具有神經保護作用。本研究對照組的VEGF較觀察組增高亦是對上述研究結論的印證，雖然術中各種應激都會增加VEGF 的表達，但組間差異不顯著，可能與患者術后應激時間較短，且僅憑個體化保護通氣以減少腦氧供需失衡，此種應激未必在VEGF 表達上有較為全面的體現，同時本研究基于臨床工作為主，樣本量不足以分析VEGF 表達的差異。

綜上所述，個體化肺保護通氣不僅可提高老年胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術后早期的氧合功能，減少腦氧供需失衡事件的發生，還可有效降低術后早期POCD的發生風險。