系統性紅斑狼瘡孕婦的早產結局分析

呂筱筠 史金鳳*

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種好發于育齡期女性的慢性自身免疫性疾病，產科醫師往往需要面對SLE 患者的生育問題。隨著對該疾病認識的深入，診療技術的不斷提高，如何減少SLE 孕婦的早產結局是產科和風濕免疫科的共同難題。通過回顧性分析本院近7 年收治的妊娠合并SLE 孕婦的臨床特點及早產不良妊娠結局，旨在探討發生早產的危險因素以避免早產結局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012 年1 月至2018 年12 月于本院住院并分娩的204 例SLE 合并妊娠患者。納入標準：符合1997 年美國風濕病學會SLE 的診斷標準；妊娠首發SLE，既往無SLE 病史、特異性皮疹、關節炎、口腔潰瘍及脫發等臨床表現，在妊娠期或產褥期首次確診為SLE 者；非妊娠首發SLE，妊娠前已確診為SLE 者。所有患者SLE 的發病年齡為（23.84±5.04）歲；終止妊娠的年齡為（29.41±3.92）歲；妊娠首發SLE 有44 例（21.57%），非妊娠首發SLE 有160 例（78.43%）；非妊娠首發SLE 既往最常見的受累器官：皮膚50 例，狼瘡腎炎43 例，血液系統17 例，關節31 例，漿膜炎、腦炎、口腔潰瘍等19 例；并非所有孕婦在孕期均進行藥物治療，使用最多的藥物為激素如甲潑尼龍片（80.8 %）、羥氯喹（45.2%）、阿司匹林或低分子肝素（19.2%）、硫唑嘌呤（5.8%），使用他克莫司4 例。

1.2 研究方法 收集患者的一般情況、發病特點、妊娠期用藥情況、妊娠結局，以及自身抗體、血沉、補體、24 h 尿蛋白、血色素、血小板等實驗室指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或χ2檢驗校正法；多因素分析使用二元Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 分組 根據妊娠結局將所有SLE 孕婦分為早產分娩組和足月分娩組。早產是指妊娠滿28 周且不足37 周時進行分娩者，有自發性早產與治療性早產之分，前者包括早產和胎膜早破后早產，后者是因妊娠合并癥或并發癥，考慮到母兒安全需要提前終止妊娠。本研究早產分娩組86 例，平均孕周（34.16±3.88）周，其中遠足月（28 周～33+6周）早產占比47.7%，近足月（34周～36+6周）早產占比52.3%；足月分娩組118 例，平均孕周（37.70±0.85）周。

2.2 早產原因分析 早產分娩組，自發性早產14 例（16.3%），治療性早產72 例（83.7%）。治療性早產發生的原因：胎兒宮內窘迫（20 例），重度子癇前期（19例），SLE 控制欠佳（16 例），胎兒生長受限（4 例），血小板減少（4 例），心衰（2 例），感染（2 例），前置胎盤（2 例），狼瘡腦病（1 例），羊水過少（1 例），肺動脈高壓（1 例）。

2.3 早產分娩組與足月分娩組的臨床特點比較 兩組的年齡、孕產次及服藥情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。ANA 抗體在孕期有所波動，分娩前行最后一次ANA 抗體檢測，結果見表1。實驗室指標中，兩組的Ro-52 抗體陽性、抗磷脂抗體陽性及低補體情況有統計學差異，提示Ro-52 抗體陽性、抗磷脂抗體陽性、低補體的孕婦更易出現早產，見表2。早產分娩組出現血小板減少、蛋白尿、高血壓的概率均高于足月分娩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組分娩前ANA抗體檢結果（n）

表2 兩組實驗室檢查指標比較

表3 兩組SLE孕婦的臨床特點比較［n（%）］

2.4 妊娠首發SLE 與非妊娠首發SLE 患者早產率比較 160 例非妊娠首發SLE 患者中有58 例早產，102 例足月分娩；44 例妊娠首發SLE 患者中28 例早產，16 例足月分娩。妊娠首發SLE 患者的早產率為63.64%，非妊娠首發SLE 患者的早產率為36.25%，差異有統計學意義（P=0.002，OR=3.078，95%CI：1.538～6.158）。

2.5 SLE 孕婦早產危險因素分析 早產的危險因素可能是Ro-52 抗體陽性、低補體、抗磷脂抗體陽性、妊娠首發、蛋白尿、高血壓及血小板減少（P＜0.05）。通過二元Logistic 回歸分析，排除相互之間的混雜因素，認為妊娠首發、蛋白尿及抗磷脂抗體陽性為獨立危險因素。見表4。

表4 SLE孕婦發生早產的危險因素Logistic回歸分析

2.6 早產兒結局 終止妊娠前，有86.3%的患者接受激素（強的松或氫化可的松）替代治療，用藥時間在2～5 天。早產分娩組，新生兒體重830 g～2760 g，平均（1851.34±672.34）g。足月分娩組，新生兒體重2340 g～3980 g，平均（3072.07±378.17）g。兩組的生長受限比例無統計學差異（P=0.781）。早產兒死亡3 例，均是由SLE 并發癥導致的治療性早產。出生時重度窒息者6 例，孕周均小于30 周。12 例出生時有輕度新生兒窒息。出生時1 min Apgar 評分，兩組有統計學差異（P＜0.001）。

3 討論

目前，有關SLE 妊娠早產率的報道差異較大。美國SLE 妊娠的早產比例約33%，高于美國全國孕婦平均早產率（12%）［1］。BUYON 等［2］關于SLE 患者不良妊娠結局的多中心前瞻性隊列研究顯示，排除妊娠早期丟失，不良妊娠結局發生率為19.0%，其中早產發生率為9%。本研究單胎SLE 孕婦的早產率約42.1%，相較于國外更高，SLE 患者早產的主要原因是治療性早產（83.7%），而非自發性早產。治療性早產的主要原因是胎兒宮內窘迫、重度子癇前期，其次是狼瘡病情活動。有研究證實，SLE 患者與對照組早產風險的相對危險度（RR）為2.05（95% CI：1.72～3.32），活動性SLE 患者與非活動性SLE 患者的RR 為2.98（95% CI：2.32～3.83），有狼瘡性腎炎病史的SLE 患者與無狼瘡性腎炎病史的SLE 患者的RR 為1.62（95% CI：1.35～1.95），故而認為SLE 疾病活動可能是早產的一個重要風險。因此，為了達到更好的SLE 妊娠結局，懷孕前后控制疾病活動至關重要［3］，但孕期SLE 疾病變化迅速且復雜，難以與妊娠其他合并癥區分，醫師的臨床判斷是管理SLE 孕婦的黃金標準［4］。

筆者認為，尚不能依據抗體、補體等某個實驗室指標來判斷或預測早產風險，但一般情況下患者的aPL水平升高常常會出現不良妊娠結局（P=0.007），包括反復的自然流產、宮內生長遲緩和子癇前期。抗磷脂抗體家族主要包括aCL、LAC 和抗β-2 糖蛋白I（GPI）抗體［5］，可能影響胚胎植入并誘發子宮胎盤血管血栓形成［6］，下一步研究可探討合并抗磷脂抗體SLE 孕婦的早產因素。本研究結果顯示，妊娠首發SLE 患者早產發生率高于妊娠前已診斷為SLE 的患者（P=0.003）。妊娠期首發SLE 的首發臨床表現為狼瘡腎炎、血小板減少，與既往報道類似［7］。ZHAO 等［8］研究顯示，妊娠首發SLE 患者的腎臟損害和血液系統損害發生率均高于非妊娠首發SLE 患者。考慮原因為妊娠期首發SLE患者多伴有新出現的癥狀以及實驗室檢查異常，而非妊娠首發SLE 患者多為達到妊娠標準的計劃妊娠，此部分患者已排除重要臟器損害及病情活動，此時便需要臨床工作者識別潛在的SLE 患者，積極給予孕前指導［9］。另外，研究顯示服藥情況不會影響早產，但之前有研究發現SLE 患者使用羥氯喹可延長妊娠期［10］。

綜上所述，SLE 妊娠的早產率以及孕34 周內的早產死亡率均較高，治療性早產是早產預防的重點。孕前給予妊娠計劃建議，并在孕期嚴密觀察病情，控制疾病活動，可降低早產的風險。臨床醫師應嚴格掌握SLE 患者終止妊娠的指征，權衡母兒風險，盡可能延長孕周，改善早產兒預后。后續還需進行大樣本的研究以驗證SLE 病情及用藥與早產結局的關系。