胸部超聲診斷ICU機械通氣患者胸腔積液的應用分析

林嬡妮 林妙增 林曉燕 陳艷 陳衛挺

胸腔積液是重癥監護室（intensive care unit，ICU）機械通氣患者最常發生的疾病，主要由容量過負荷、充血性心力衰竭及肺部感染所致［1］，會增加撤機的失敗率及患者死亡率［2］。而超聲能夠幫助臨床醫生快速識別胸腔積液，并能鑒別積液的類型，具有安全、無創、準確等優勢［3-4］。此外，超聲技術應用于胸腔穿刺及引流中，可提高臨床診療安全性，降低危及生命的并發癥發生率，同時可動態監測胸腔內的積液量，以判定機械通氣患者的拔管時間。本研究主要探討胸部超聲診斷ICU 機械通氣患者胸腔積液的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月1 日至2020 年10月31 日臺州市中西醫結合醫院和溫嶺市第四人民醫院ICU 收治的患者81 例。（1）納入標準：接受機械通氣。（2）排除標準：年齡＜18 歲；無法完成胸部超聲檢查者；不能在3 h 內完成胸部X 線和CT 檢查者；拒絕參與研究者。其中，男50 例，女31 例；年齡21～88 歲，平均（46±7）歲；APACHE II 評分19（14，23）分；急性心力衰竭11 例，重癥肺炎15 例，急性呼吸窘迫綜合征18 例，慢性肺疾病急性加重（AECOPD）11 例，多發傷 26 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者入ICU 后均行床旁胸部超聲檢查，采用GE LogiQ e 便攜式超聲診斷儀，3 MHz 扇形探頭，患者取仰臥位，床頭抬高15 °，傳感器置于腋后線第9 肋和第11 肋骨之間，以右側識別肝臟、左側識別脾臟為準，超聲見以下四項征象可判為胸腔積液陽性：（1）在肝臟或脾臟上方存在無回聲圖像；（2）由淺層壁層胸膜和較深的臟層胸膜排列的圖像；（3）可見積液背后的肺臟；（4）臟層在呼吸循環期間移動，同時吸氣時臟層和壁層胸膜分離減少［5］。完成胸部超聲檢查后3 h 內，進行床旁胸部X 線和CT 檢查，在對胸部超聲檢查結果不知情的前提下，由兩位放射科醫師獨立出具胸部X 線、CT 診斷報告。以胸部CT 檢查結果為“金標準”，評價胸部超聲評估胸腔積液的效能。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 21.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，非正態分布、方差不齊的計量資料以［M（P25，P75）］表示，計數資料以百分率表示；胸部超聲與胸部CT、X 線診斷胸腔積液的一致性比較，采用Kappa 一致性檢驗，Kappa 值為0～1，Kappa ≥0.75 為一致性好，0.75＞Kappa ≥0.4 為一致性一般，Kappa＜0.4 為一致性較差；胸部超聲與胸部X 線診斷胸腔積液的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確度比較，采用卡方檢驗或 Fisher's 精確概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸部CT、X 線及胸部超聲檢查結果 81 例患者（162 側）接受胸部CT 檢查，證實90 側存在不同程度的胸腔積液；接受胸部X 線檢查的患者中，65 例與胸部CT 結果相符；接受胸部超聲的患者中，84 側與胸部CT 相符，6 側超聲陰性的患者其胸部CT 證實為肺實變（包括肺不張）。見表1。

表1 以胸部CT為金標準的胸部超聲、胸部X線診斷胸腔積液的結果（側）

2.2 一致性檢驗 胸部超聲診斷胸腔積液的效能與胸部CT 比較，具有較好一致性（Kappa=0.926，P＜0.001）。胸部X 線診斷胸腔積液的準確率為75.3%，明顯低于胸部CT 和胸部超聲，且一致性一般（Kappa=0.507，P＜0.001；Kappa=0.580，P＜0.001）。見表2。

表2 胸部超聲、胸部X線診斷胸腔積液的效能比較（%）

3 討論

胸腔積液是增加呼吸系統負荷和導致氣體交換障礙的重要因素之一，發病與呼吸系統機械損傷有關，主要繼發于肺順應性降低，與肺內分流改變引起的低氧血癥亦相關［6］。ICU 患者發生胸腔積液的原因主要有心力衰竭、肺炎、低蛋白血癥和液體超負荷等。胸腔積液會影響氣體交換、血液動力學穩定和呼吸動力學，其存在與機械通氣時間和ICU 住院時間較長相關，甚至會導致ICU 患者的死亡率增高［3］。目前，臨床上診斷胸腔積液主要依據胸部CT 的結果，但進行此項檢查需將危重癥患者轉運至影像科，中間存在較大風險，尤其是血流動力學不穩定或呼吸衰竭的危重癥患者，并且無法動態監測患者的病情變化。床旁胸部X 線，長期作為肺部成像的參考檢查，X 線示肋膈角變鈍、心膈角變鈍等提示胸腔積液，但患者體位的限制或可能同時存在肺實變等因素導致胸部X 線成像質量差，從而影響對胸腔積液的診斷。XIROUCHAKI 等［7］通過比較胸部超聲和床旁胸部X 線診斷ICU 患者胸腔積液的結果，發現胸部超聲的敏感性、特異性、精確性均為100%。本研究胸部超聲應用于診斷ICU 機械通氣患者發生胸腔積液的敏感性、特異性、準確性分別為93.3%、100%、96.3%，略低于上述研究的結果，可能是由于極小量的胸腔積液主要靠近后背部，而且患者的檢查體位均為仰臥位，未行后背部探查有關。胸部超聲發現胸腔積液的診斷效能與胸部CT 比較，具有較好一致性。胸部X 線診斷胸腔積液的準確率為75.3%，明顯低于胸部CT 和胸部超聲。SONI 等［8］的一項前瞻性觀察性研究發現，胸部超聲可識別＜5 mm 的積液，超聲檢測側臥位積液的準確率優于胸部X 線。另外，ICU 胸部超聲的實施降低了胸部X 線檢查的頻率，不僅可減少X 線輻射，還可獲得更準確的信息［9］。但是，超聲檢測胸腔積液尚存在不足之處：首先，氣體對超聲成像影響較大，因此存在皮下氣腫患者的診斷結果可能會收到影響；其次，當肝周及脾周存在大量積液時，極易被誤認為是胸腔積液，因此需要注意觀察膈肌的位置以確認積液位置；再者，極少量的積液可能積聚于后背部，而重癥患者均為仰臥位，此時若情況允許，需要患者擺成側臥位以排除后背部胸腔積液的存在。

綜上所述，胸部超聲對胸腔積液的診斷具有較高的敏感性、特異性及準確率，值得臨床推廣應用，未來還需要進一步的多中心研究以驗證。