CT表現為孤立性混合磨玻璃結節的肺部炎性病變

陳進 吳娟 謝繼承 陳盈

隨著多層螺旋CT的普及與CT 成像分辨率的提升，肺部局灶性磨玻璃密度結節的檢出率也顯著提高。磨玻璃結節依據是否含有實質成分，又可分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合型磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）。mGGN 被認為與肺腺癌密切相關，惡性率高達82.4%，其中以肺腺癌為主［1］。肺腺癌需要早期手術以提高患者生存率，有部分良性mGGN 因CT 表現與腺癌極為相似，常被誤診而導致不必要的手術治療，因此準確的影像診斷對指導治療具有重要意義。然而，良性mGGN 如炎性病變，僅有少數報道CT 表現為非特異性、多樣性的特征性肺炎，包括實質實變、毛玻璃樣陰影、大結節或腫塊、小葉間隔增厚、暈征和反暈征［2］。本研究通過分析30 例肺部孤立性炎性mGGN 的高分辨CT 影像表現及特征，以提高對肺部炎性mGGN 的認識，減少不必要的手術治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月至2019 年5 月于本院行胸部CT 掃描的單發局灶性磨玻璃結節患者30 例。（1）納入標準：CT 上表現為mGGN，且最大徑＜3.0 cm；臨床證實為炎性病灶，即抗感染治療后或隨訪病灶明顯縮小或消失；手術病例前2 周內行CT 檢查，且有1.0～1.5 mm 薄層圖像，術后病理結果為肺炎癥性病變。（2）排除標準：病灶CT 上表現為pGGN；患者有其它原發腫瘤病史。其中，男19 例，女11 例；年齡35～77歲，平均56 歲；患者初始癥狀見咳嗽咳痰2 例、胸痛1 例、咯血1 例，初始無癥狀26 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 采用GE 64 排Discovery 750 HDCT 掃描機行胸部常規CT 平掃及肺結節靶掃描檢查。平掃掃描范圍從肺尖至肺底，靶掃描掃描參數為120 kV、250 mA，螺距為0.984，層厚、層間隔均為0.625 mm，矩陣為512×512，FOV 為200 mm。采用標準算法、高分辨算法重建，并行多平面重組。

1.3 圖像分析 由2 名具有十年以上胸部放射診斷資歷的醫師盲法在肺窗界面下對病灶進行評估，窗數據設置為窗寬1500 HU，窗位-500 HU，分析病灶的大小、形態、邊界、毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、病灶內成分（包括磨玻璃成分及實性成分形態、邊界、大小、位置、占比）等，結果不一致時經雙方討論后共同認定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以［n（%）］表示。

2 結果

30 例mGGN 的平均長徑為（10.7±3.0）mm。形態為圓形或類圓形25 例（83.3%）。邊界清晰25 例（83.3%）。“同心圓征”23 例（76.7%），即mGGN 中的實性成分呈圓形或類圓形、位于病灶中心、范圍較小，實性成分占比＜30%；周圍磨玻璃成分范圍較大，磨玻璃成分占比＞70%；中心的實性成分與周圍磨玻璃成分分界清晰的同心圓樣改變。毛刺征2 例（6.7%）。分葉征1 例（3.3%）。所有病例均無空泡征及胸膜凹陷征。其中，10 例患者的首次胸部CT 顯示為實性肺結節，診斷為良性病變可能，1～3 個月后CT 復查顯示肺結節實性成分減少，周圍顯示為磨玻璃密度，表現為mGGN，見圖1-3；10 例首次胸部CT 顯示為mGGN，診斷為肺癌可能，經電視胸腔鏡手術切除后，組織病檢結果為炎性病變，見圖4；10 例首次胸部CT 顯示為mGGN，診斷為良性病變可能，1～6 個月后CT 復查病灶吸收消失，見圖5。

圖1 患者，男，61歲，a. 右下葉外側基底節實性結節（白箭頭）。短期抗炎治療，2個月后復查CT，b. 病灶縮小為mGGN（黑箭頭）

圖2 患者，女，55歲，a. 右上葉前段實性結節（白箭頭），未予治療，3個月后復查CT，b. 病灶縮小為mGGN（黑箭頭）

圖3 患者，女，62歲，a. 左下葉后基底節實性結節（白箭頭）。未予治療，b. 1周后復查CT（黑箭頭）。c. 1個月后復查CT體積縮小呈mGGN（白箭頭）

圖4 患者，男，54歲，a. 右肺中葉外側段的mGGN（白箭頭）診斷為微浸潤腺癌（MIA）。b. 術后病理（HE×100）肺泡上皮增生、炎性細胞浸潤

圖5 患者，男，44歲，a. 左下葉外側基底節的mGGN（白箭頭）。未予治療，b. 4個月后復查CT，mGGN完全消失

3 討論

少數圓形肺炎（round pneumonia，RP）的不完全或延遲消退可能會發生并表現為mGGN。RP 通常表現為良性病程，在短期服用抗生素后出現消退，甚至自發消退，在本組病例中也得到了證實。本組病例隨訪中有10 例的CT 圖像可顯示RP 向炎癥性mGGN 的轉化過程（見圖1、2、5），圖3 的后續CT 圖像可以清晰地描述典型的暈征性RP 的向心消散過程。因此，筆者推測炎性mGGN 可能是RP 消退期的影像學表現。炎性mGGN的影像學表現常類似于MIA 而經受不必要的手術和額外的身心創傷。本研究有10 例患者因為炎性mGGN 被誤診為MIA 而接受了手術。所以，準確診斷炎性mGGN對指導臨床治療具有重要意義。

本研究發現，mGGN 呈圓形或類圓形和mGGN 中的環狀磨玻璃成分是最常見的CT 表現，有23 例出現小而圓的實性成分和大而環的磨玻璃成分組合成一個同心圓，即“同心圓征”。CT 上炎性mGGN 的磨玻璃組分與肺泡內滲出物相對應，而炎性mGGN 的固體組分與間質纖維化和慢性炎性細胞浸潤區相對應。筆者推測，炎性mGGN 的發病機制與RP 相反，“同心圓征”實際反映了RP 的向心性消散過程，而表現為圓形mGGN 的MIA 由于其不規則的浸潤生長性質，病灶中很少出現圓形的實性成分［3-4］，因此認為mGGN 的“同心圓征”可能是炎癥性mGGN 的一個特異性發現。然而，未來還需要前瞻性的大樣本對照研究來證實此條假設。

既往研究表明，良性毛玻璃結節如炎癥和組織肺炎/纖維化，通常表現為界限不清［5-6］。與之相反，本組大多數病例表現為mGGN 的圓形和清晰邊界，故推測RP作為炎癥性mGGN的原發性病變與此差異密切相關。隨著滲出液的不斷溶解，病灶邊緣逐漸清晰，因此mGGN 呈圓形、邊緣清晰可能有助于炎性病變的診斷。此外，多項研究證實毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征為惡性樣異常［7-9］。本組病例的CT 表現與上述研究一致，僅1 例分葉征、2 例毛刺征，未見空泡征及胸膜凹陷征。而在炎性病變中這些征象的頻率較低，可作為鑒別惡性腫瘤的重要CT 特征。

本研究尚存在的局限：一、作為一項回顧性研究，可能有潛在的患者選擇偏倚；二、只收集了30 例肺部經證實的炎癥性mGGN 患者，因此可能很難得出肺炎mGGN 的具體影像學線索；三、本組病例的mGGN 較小，部分CT 表現如棘突征或分葉征并不典型；四、本研究RP 的病因尚不清楚，不同病因引起的RP 可能有不同的臨床表現、CT 表現和治療結果。

綜上所述，肺部炎癥性mGGN 可能是RP 消退期的影像學表現。mGGN 的“同心圓征”可能是炎癥性mGGN 的特異性影像學表現。mGGN 呈圓形，邊界清晰，不出現毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征，有助于炎性病變的診斷。