常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞厚度的影響

李肖春 呂志剛* 厲青青 孫苗苗 盧翠翠 葉丹妮

白內(nèi)障是全球排名第一的可治性致盲性眼病。絕大部分患者術(shù)后視力恢復(fù)良好，但仍有部分患者隨時間延長，可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、視力下降。有研究認為，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中灌注壓的改變可能會導(dǎo)致眼內(nèi)組織的損傷［1］。光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）是一種非接觸性掃描速度快、分辨率高的影像學(xué)檢查方法，可以定量測量視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度（retinal ganglion cell complex，GCC）或神經(jīng)節(jié)細胞層和內(nèi)叢狀層的厚度（ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL）。本研究通過比較同一患者白內(nèi)障術(shù)前與術(shù)后1 年以上黃斑區(qū)GCIPL 的厚度差異，以了解白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞的長期影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020 年5 月至2020 年8 月于本院門診就診的曾行單眼超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者43 例，手術(shù)均由同一主刀完成。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障手術(shù)時間≥1 年；年齡≥60 歲；單眼曾行常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)；雙眼眼軸差距＜1 mm；單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：IOP ≥21 mmHg；伴有任何影響GCIPL 的眼科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如青光眼、視神經(jīng)疾病、黃斑病變等；有內(nèi)眼疾患，如葡萄膜炎等病史；有手術(shù)并發(fā)癥，或既往有其他內(nèi)眼手術(shù)史或眼部外傷史；術(shù)前為高度近視者（眼軸＞26mm，屈光度＞-6D）；屈光參差患者；有糖尿病病史；并發(fā)性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障等；OCT圖像質(zhì)量差、結(jié)果不可靠（OCT 信號強度小＜6）；無法配合檢查者。納入研究的患者共34 例，其中男22 例，女12 例；平均年齡（70.13±8.32）歲；距白內(nèi)障手術(shù)時間平均（2.13±0.30）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有受檢者均由同一檢查人員完成雙眼裸眼視力、最佳矯正視力、眼軸、眼壓、眼底及裂隙燈等檢查。GCIPL 檢測：采用德國Zeiss 公司Cirrus HD-OCT 5000，使用macular cube 512×128 模式對雙眼進行黃斑區(qū)快速掃描，按照先右眼后左眼的順序。信號強度≥6，納入分析。黃斑模塊包含200×200 個軸向掃描，中心凹內(nèi)部垂直掃描線間隔0.5 mm 及外部垂直掃描線間隔2 mm，測量范圍6 mm×6 mm，掃描完后通過分析軟件測量厚度。

1.3 觀察指標(biāo) 黃斑神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度取用上方、下方、鼻上、鼻下、顳上、顳下6 個區(qū)域的數(shù)值以及平均厚度、最小厚度作為評價指標(biāo)。比較術(shù)前與術(shù)后各象限GCIPL 指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，厚度比較行協(xié)方差齊性檢驗，若P＞0.05進行多元方差分析，成對比較采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后眼壓及GCIPL 定量指標(biāo)比較 眼軸（22.12±2.23）mm。眼壓，術(shù)前（15.31±2.35）mmHg，術(shù)后（13.76±3.18）mmHg。術(shù)后的GCIPL 平均厚度、最小厚度及各象限GCIPL 厚度均較術(shù)前薄，其中最小厚度值及鼻下象限數(shù)值，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 白內(nèi)障術(shù)前與術(shù)后GCIPL定量指標(biāo)比較［μm，（±s）］

表1 白內(nèi)障術(shù)前與術(shù)后GCIPL定量指標(biāo)比較［μm，（±s）］

部位組別厚度（μm）F 值P 值平均GCIPL 厚度術(shù)前80.929±3.5033.8980.058術(shù)后71.588±3.179 GCIPL 的最小厚度術(shù)前72.357±4.2614.4820.043術(shù)后60.176±3.866上方術(shù)前81.214±3.7052.0450.163術(shù)后74.059±3.362下方術(shù)前76.429±3.7133.6690.065術(shù)后66.824±3.370鼻上方術(shù)前86.214±5.2663.3310.078術(shù)后73.235±4.779鼻下方術(shù)前81.286±3.7706.1060.020術(shù)后68.706±3.421顳上方術(shù)前80.214±3.8511.7710.194術(shù)后73.294±3.495顳下方術(shù)前80.500±3.7441.8370.186術(shù)后73.647±3.398

3 討論

目前，白內(nèi)障手術(shù)逐漸趨向小切口和微切口。然而，手術(shù)切口越小意味著需要更高的灌注壓來維持前房的穩(wěn)定性，以保障手術(shù)安全，但提高灌注會導(dǎo)致一過性的眼壓升高。另外，粘彈劑殘留等因素會導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)一過性眼壓升高。MALIK 等［2］研究報道，眼壓增加20 mmHg 并持續(xù)5 min，將導(dǎo)致健康人視神經(jīng)、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的血流量減少。眾多證據(jù)顯示，一過性眼壓升高可引起眼內(nèi)組織的損傷［1］。光學(xué)相干斷層掃描是一種速度快、分辨率高的非接觸性影像學(xué)檢查方法，可用于視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的客觀評價，多種疾病視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的測量分析［3-4］。

既往研究認為，神經(jīng)節(jié)細胞軸突和胞體的數(shù)量減少可導(dǎo)致GCIPL 變薄、萎縮，且早于視野及視盤損害。CELIK 等［5］研究證實，白內(nèi)障術(shù)后1 個月與術(shù)前比較，黃斑區(qū)GCIPL 與視盤RNFL 均增厚，與本研究結(jié)果不符，考慮與術(shù)后觀察時間不同有關(guān)。?I?KO 等［6］通過比較白內(nèi)障術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，結(jié)果提示白內(nèi)障術(shù)后1 個月視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加，3 個月、6 個月時的視網(wǎng)膜厚度逐漸降低，至白內(nèi)障術(shù)后6 個月時，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者考慮，GCIPL 和視網(wǎng)膜厚度一樣，在白內(nèi)障術(shù)后早期可能出現(xiàn)增厚，隨時間延長逐漸恢復(fù)正常，但長期則可能出現(xiàn)變薄。本文納入的均是單眼手術(shù)患者，通過自身雙眼的對照，排除了眼壓升高、明確診斷為青光眼的患者以及雙眼C/D 擴大懷疑正常眼壓性青光眼的患者。研究認為，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中的灌注壓波動以及術(shù)后可能存在的一過性眼壓升高，有可能導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細胞的丟失，最終影響患者的視覺質(zhì)量。YANG 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后患者非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病率及患病率均高于非手術(shù)者。在今后白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前篩查階段，需要更加關(guān)注患者的視神經(jīng)情況，是否存在ION 的好發(fā)因素（如擁擠視盤等），是否本身存在視神經(jīng)的異常，或存在正常眼壓性青光眼的可能。術(shù)前的嚴密篩查，有助于白內(nèi)障術(shù)后的預(yù)后評估。另外，還要更多地關(guān)注眼內(nèi)灌注壓的變化，減少術(shù)后粘彈劑的殘留，降低其對術(shù)后的影響。

由于本研究的樣本量相對較少，入組的均是白內(nèi)障術(shù)后門診復(fù)查的患者，選取了≥60 周歲的特定年齡層，可能存在一定的入組偏倚，得出的結(jié)論具有一定的局限性。未來將進一步擴大樣本量，同時關(guān)注術(shù)后不同時間點黃斑區(qū)GCIPL、視盤RNFL、血流等情況，從而更加明確白內(nèi)障手術(shù)對眼內(nèi)組織的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。