基層醫院23 G微創玻璃體切割術治療常見眼底病的臨床觀察

屠元星 嚴新華 金印 徐欣悅 邵小妹 施葓

2005 年，ECKARDT 首次將手術切口僅0.60 mm 的23G 經結膜玻璃體切割系統應用于臨床［1］，之后在臨床上逐漸推廣應用。本研究旨在探討縣級基層醫院應用該系統開展微創玻璃體切割手術的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年3 月至2020 年3 月于本院初次行23 G 微創玻璃體切割術的患者61 例，共61眼。其中，男37 例，女24 例；年齡37～84 歲，平均（60.2±10.1）歲。術前均進行視力、眼壓、復方托吡卡胺滴眼液散瞳后裂隙燈檢查，90 D 前置鏡、三面鏡和/或間接眼底鏡檢查，眼底照相、頻域光學相干視網膜斷層掃描以及眼球B 超檢查。術前明確診斷為視網膜脫離36 例，其中黃斑裂孔5 例、糖尿病視網膜病變15例、創傷導致玻璃體出血伴晶狀體脫入玻璃體腔5 例、視網膜靜脈阻塞5 例。術前視力，光感～0.5；術前眼壓為7.8～30 mmHg，平均（14.7±9.1）mmHg。術前晶狀體眼53 例，人工晶體眼3 例，晶狀體脫入玻璃體腔5 例。

1.2 手術方法 所有患者均簽署知情同意書。由本院同一位高年資主任醫師主刀實施23 G 微創玻璃體切割手術。使用2%利多卡因注射液與1%鹽酸羅哌卡因注射液1 ∶1 混合麻醉劑7 mL，常規行球后阻滯麻醉，按壓軟化眼球3～4 min。常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，結膜囊分別用5%聚維酮碘和灌注液沖洗，23 G 穿刺刀距離角膜緣后3.5～4.0 mm 處行標準三通道玻璃體切口隧道式穿刺入玻璃體腔，置入套管，顳下方插入灌注，使用博士倫超乳玻璃體切除機Stellaris BL1433，最大吸力500 mmHg，最大切速5000 次/min，術中均予鞏膜外頂壓以達到盡量切除干凈基底部玻璃體的目的。根據眼底情況酌情使用重水，行氣液交換，笛針吸除視網膜下液，行視網膜激光光凝，最后根據病情分別予以硅油、空氣或灌注液填充玻璃體腔。手術完成拔出套管和灌注頭，按摩穿刺口，觀察穿刺口情況，氣體和灌注液填充的患者若眼壓不能維持，對穿刺口予以8-0 可吸收縫線縫合水密。若患者晶狀體混濁影響玻璃體切割手術操作，先行透明角膜切口白內障超聲乳化摘除，植入人工晶體，角膜切口10-0 線縫合一針使切口水密。術畢結膜下注射地塞米松2.5 mg。術后采用俯臥位，根據術眼的炎癥反應情況，酌情使用典舒滴眼液、普拉洛芬滴眼液及0.5%托吡卡胺滴眼液滴眼。術后若出現一過性眼壓偏高，根據眼壓高低情況，予以靜脈滴注甘露醇、口服醋甲唑胺片、局部點卡替洛爾和布林佐胺滴眼液等措施降眼壓處理。

1.3 隨訪觀察 術后1 天、7 天、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月復查，記錄患者的裸眼視力及最佳矯正視力，使用TOMEY FT-1000 非接觸式眼壓計測量眼壓，散瞳90D 前置鏡檢查視網膜情況，眼底照相及視盤黃斑OCT 檢查，必要時行眼球B 超。

2 結果

所有患者均順利完成23G微創玻璃體切割手術。其中，合并超聲乳化一期人工晶體植入術34 例，單純晶狀體摘除7 例。術中剝除視網膜前膜和黃斑前膜10 例，使用重水5 例，行視網膜激光光凝53 例，玻璃體腔予以硅油填充26 例，消毒空氣填充22 例，灌注液填充13 例。手術時間在45～130 min，平均（77.25±15.21）min，與國內其他相關報道的結果比較［2-3］，手術時間偏長。

術后隨訪，有56 只眼術后視力較術前提高，占比91.8%，5 只眼視力無改善，見表1。術后5～8 天，5 例患者出現眼壓升高，其中3 例眼壓超過40 mmHg、角膜上皮水腫，均為玻璃體腔硅油填充眼，予以20%甘露醇靜脈滴注、醋甲唑胺片口服、2%鹽酸卡替洛爾滴眼液和布林佐胺滴眼液治療，均在治療后1 周內眼壓控制良好。術后3 個月、6 個月隨訪時，所有患者眼壓為9.1～20.7 mmHg，平均（15.3±6.1）mmHg。本組病例均未出現切口滲漏、低眼壓、爆發性眼內出血、醫源性視網膜裂孔及感染性眼內炎等嚴重并發癥。有1 例視網膜脫離患者在術后5 個月行硅油取出術，硅油取出術后1 個月出現復發性視網膜脫離，轉上級醫院再次手術。其余病例隨訪過程中無再次玻璃體出血、視網膜脫離發生。

表1 術后隨訪6個月最佳矯正視力（n）

3 討論

近年來，玻璃體視網膜疾病發病率逐漸提上升，其中很多需要行玻璃體視網膜手術來挽救視力。玻璃體切割術自20 世紀70 年代開創以來，從20 G 到23 G，至25 G、27 G，為大量玻璃體視網膜病患者的救治帶來福音［4］，其中23 G 不但克服了25 G 在套管上的缺陷，還具有微創的優點［5-6］，是目前的主流術式，在玻璃體視網膜疾病的臨床治療中發揮著重要作用［7］。以往玻璃體視網膜手術都需要轉大醫院治療，一方面增加了基層患者的就醫負擔，另外也不利于分級診療和醫保資金的合理利用。國家醫改強基層的核心是“縣級強、鄉級活、上下聯、信息通”，加強縣級醫院綜合服務能力，但縣級基層醫院開展微創玻璃體切除手術仍鮮有報道。本研究回顧性收集了常見玻璃體視網膜疾病施行23G 微創玻璃體切割術的治療資料，進一步探討、總結。本組61 例61 眼術后視力改善達到91.8%，除5 例術后一過性高眼壓，1 例視網膜脫離患者取硅油后再發視網膜脫離，無其他嚴重的并發癥，提示縣級層基醫院開展23G微創玻璃體切割術具有良好的臨床療效和安全性，值得推廣應用。