成人特發性1型糖尿病首次強化降糖期間的臨床特點

姜勝強 王璟 王晶晶 裘嘉琪

1 型糖尿病，是指因胰島β 細胞破壞而導致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，需終身依賴胰島素維持生命［1］。我國1 型糖尿病人群中30%～50%的患者體內一直檢測不到胰島自身抗體或其他的免疫學證據［2-3］，可考慮為特發性1 型糖尿病［4］。由于胰島β細胞破壞所致的胰島素依賴是診斷1 型糖尿病的“金標準”，而特發性1 型糖尿病實際上是一種回顧性診斷。特發性1 型糖尿病的早期明確診斷與治療已然成為臨床重點、難點問題［5-6］。筆者就回顧性診斷為特發性1型糖尿病的31 例患者首次強化控制血糖期間的臨床特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2007 年5 月至2019 年9月首次住院控制血糖期間疑診1型糖尿病的患者31例。（1）納入標準：明確診斷為特發性1 型糖尿病。（2）排除標準：暴發性1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病、自身免疫性1 型糖尿病等。

1.2 研究方法 收集31例患者的原始臨床資料及隨診資料，統計患者的性別、發病時年齡、BMI、糖尿病家族史等一般資料，記錄患者首次住院期間的臨床表現，空腹C 肽水平、餐后2 h C 肽水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白，是否以糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒發病，谷氨酸脫羧酶抗體，胰島素抗體、胰島細胞抗體等。分析患者在密切監護下強化控制血糖期間的末梢血糖值，發現血清C 肽水平均明顯降低，待其高糖毒性解除后予以復查，有的與基線C 肽水平基本持平，有的較基線C 肽水平略有回升，有的較基線C 肽水平略有降低［7］，但無血清C 肽水平明顯升高者。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 31 例特發性1 型糖尿病患者，年齡19～67 歲，平均（40.8±14.6）歲；男18 例，19～66歲，平均（33.8±11.8）歲；女13 例，27～67 歲，平均（50.5±12.6）歲；體質量指數（BMI）15.8～27.3 kg/m2，平均（21.2±2.8）kg/m2。以糖尿病酮癥酸中毒起病者11例（35.5%），以糖尿病酮癥起病者15 例（48.4%）；首診時糖化血紅蛋白值9.5%～17.5%，平均（12.1±2.1）%；谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素抗體及胰島細胞抗體均為陰性；隨診期間胰島功能完全衰竭；有糖尿病家族史者4例（12.9%）。

2.2 強化控制血糖治療前后血糖指標變化比較 31例患者經強化控制血糖治療45～122 天，治療后空腹血糖波動在2.8～9.7mmol/L，餐后2 h 血糖波動在3.3～15.2 mmol/L。經分析檢測結果發現，21 例（67.7%）患者反復發生無法解釋的血糖波動，但無低血糖發作；10 例（32.3%）患者反復發生無法解釋的低血糖。強化控糖前后的空腹C 肽水平和餐后2 h C 肽水平，見圖1和圖2。初始空腹C 肽水平與強化控糖后空腹C 肽水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。初始餐后2 h C 肽水平與強化控糖后的餐后2 h C 肽水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 強化控糖前后的空腹C肽水平比較

圖2 強化控糖前后餐后2 hC肽水平比較

2.3 隨訪結果 患者胰島功能衰竭發生在隨訪的7～53個月，檢查結果均為空腹C 肽＜0.01 ng/mL 和餐后2 h C肽＜0.01 ng/mL，提示胰島功能完全衰竭，此時再次復查發現谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素抗體及胰島細胞抗體均為陰性。

3 討論

1 型糖尿病是胰島素絕對缺乏的糖尿病，按照胰島自身抗體的存在與否分為自身免疫性1 型糖尿病［8］和特發性1 型糖尿病［9］，起病初期極難診斷，尤其是特發性1 型糖尿病的早期診斷。目前認為誘發自身免疫反應性胰島炎是自身免疫性1 型糖尿病的發病機制［10］，而關于特發性1 型糖尿病的病因尚不清楚，與自身免疫無關是其與自身免疫性1 型糖尿病的鑒別要點。亞洲人群1 型糖尿病胰島相關抗體的陽性率僅5%～51%。最新研究顯示，中國整體人群1 型糖尿病發病率為每年1.01/10萬人［11］，因此積極開展特發性1 型糖尿病研究，尋找早期診斷依據或診斷要點具有重要的意義［12］。如今，我國的醫療水平仍有著明顯的城鄉、地域差距，相當多的醫療單位不能從分子水平甚至基因水平對1 型糖尿病進行早期篩查，如何通過臨床經驗及基礎檢測盡早發現特發性1 型糖尿病具有重要臨床價值。

本文回顧性分析31 例特發性1 型糖尿病患者的臨床及隨訪資料，發現空腹及餐后C 肽水平明顯低于參考值下限，高糖毒性解除后復查空腹及餐后C 肽水平無恢復跡象，統計結果顯示無明顯差異，但卻有明顯的臨床意義，提示此狀態是胰島功能衰竭的表象和免疫學表現，說明特發性1 型糖尿病患者經強化控制血糖后其胰島功能很難修復，無論是否存在蜜月期，其本質是胰島細胞已經凋亡或頻臨凋亡。雖然很多資料顯示1 型糖尿病也有蜜月期，早期經強化控制血糖、解除高糖毒性對胰島β 細胞的損傷作用后，患者的胰島功能會有明顯恢復，不少學者將靜脈胰島素強化治療以誘導或延長1 型糖尿病蜜月期，但臨床現象和結果提示1 型糖尿病早期即存在胰島功能衰竭的跡象和潛在特質。首次強化控制血糖期間頻繁發生無法解釋的低血糖或無法解釋的血糖波動［13-14］，提示此類糖尿病在本質上是脆性糖尿病，這一點極為重要。1934 年，WOODYATT 等［15］使用脆性糖尿病描述患者不可解釋的血糖濃度的明顯變化。1977 年，TATTERSALL 將脆性糖尿病定義為任何1 型糖尿病患者其生活持續受到低血糖或高血糖事件的影響，過早出現慢性并發癥等。回顧性分析發現，發病時胰島β 細胞的破壞已經相當嚴重，是為血糖波動的根本原因，幾乎無殘存胰島β 細胞，即使有殘存胰島β 細胞，隨著病程延長也會逐漸耗損殆盡。再者，患者發生胰島功能衰竭的時間界點差距較大，應該是與凋亡的速度各不相同有關。

本研究初步探討特發性1 型糖尿病的早期診斷線索有：空腹及餐后C 肽水平明顯低于參考值下限，高糖毒性解除后復查空腹及餐后C 肽水平無恢復跡象；胰島自身抗體均陰性；首次強化控制血糖期間頻繁發生無法解釋的低血糖［16］或無法解釋的血糖波動。這些線索均有利于特發性1 型糖尿病的早期診斷和治療，但因為樣本量較少，存在以偏概全的可能性，未來將收集更多的病例進一步總結經驗以服務于臨床。