妊娠期糖尿病患者產程中飲食體驗的質性研究

陳紅 徐萌艷* 賈格 方柳絮

我國妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的發生率已達 18.9%［1］。GDM 對妊娠結局和母嬰健康均會產生不同程度的影響［2-3］，如孕婦羊水過多、難產、產道損傷以及胎兒早產、畸形等，是構成圍產兒死亡的重要原因之一［4］。加強GDM 患者的健康管理一直是國內外學者關注和研究的重點，其中飲食管理是重要環節，科學合理的飲食是控制血糖穩定的重要手段，也是產程正常進展的重要保障。目前，有關GDM 患者在產程中這一特殊階段的飲食體驗研究較為缺乏。本研究采用質性研究中描述性現象學研究方法，通過深入了解 GDM 孕婦在產程中的飲食現狀、飲食需求及影響因素，為臨床制訂以孕婦需求為導向的產程中最佳飲食管理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2020 年10 月至2020 年12 月本院分娩中心的GDM 臨產孕婦為研究對象。（1）納入標準：GDM 患者；孕婦意識清楚，理解與表達能力正常；37～40 孕周。（2）排除標準：不愿接受錄音、不配合以及不愿接受訪談者；因產程變化導而中途退出者。樣本量以資料飽和、分析時不再出現新主題為標準，本研究訪談至第12 名患者，一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法 （1）資料收集：采取面對面半結構式訪談的形式。通過查閱文獻，咨詢有關專家意見形成訪談提綱初稿，預訪談2 名GDM 孕婦，根據訪談情況進行修訂，形成最終的訪談提綱。訪談提綱包括：①請您談一談產程中關于飲食的主要感受或體驗是什么？②哪些情況會影響您進食？③請您談一談關于飲食方面，家人給您怎樣的支持？訪談前，研究者需要告知受訪者研究的背景、目的，并提前約定會談的時間及地點。訪談時，研究者進行自我介紹，敘述研究及訪談目的，取得訪談對象的信任，征得對方同意后進行錄音，并對訪談過程中訪談對象的重點陳述、語氣及表情做好記錄，根據受訪者的回答逐步深入。每名受訪者訪談時間為30～45 min，以受訪者的資料重復出現，且資料分析不再呈現新主題，即資料飽和時，停止訪談。（2）資料分析與整理：研究者在24 h 內將訪談錄音逐字逐句轉錄為文字稿，并寫下備忘錄及反思日記，以便調整下一步訪談策略，提高資料的真實性和準確性。轉錄資料分析采用COLAIZZI［5］的現象學資料7 步分析法，包括仔細閱讀所有訪談記錄，析取重要意義的陳述，對反復出現的、有意義的觀點進行編碼，將編碼后的觀點匯集，寫出詳細、無遺漏的描述，辨別出相似的觀點，升華出主題概念，最后返回受訪者處求證。（3）質量控制：①訪談者提前學習訪談方法、技巧及注意事項。②訪談過程中，研究者通過以下方法，確保研究的嚴謹性及資料的可靠性。訪談前，研究者通過相應途徑了解受訪者的一般情況，并努力與受訪者建立良好關系以獲取受訪者的信任，使其能在訪談過程中更愿意表達個人的真實想法；訪談時，避免誘導式的語言，采用錄音、現場筆記等形式提高資料的信度。錄音要在取得受訪者的知情同意后才能進行，同時做好現場筆記，在24 h 內將錄音逐字轉化為文字資料，并補充必要細節的描述。錄音資料分析、整理后返回給訪談對象進行核實。注意保護研究對象的個人信息，在論文及相關文章發表時以編號取代，隱去訪談原話中涉及的個人信息。

2 結果

2.1 對飲食指導的需求 （1）存在困惑：本研究中大多數GDM 患者在臨產后以及進行椎管內分娩鎮痛后對食物的選擇存在困惑。Y7：“孕期我看過營養門診，也在醫生指導下進食，但是在宮縮發動之后，就不太想吃，飲食沒了規律，也不知道吃什么。”Y3：“生第一胎的時候我還吃巧克力，這次懷孕查出血糖不好，醫生說不能吃甜食，我現在都不知道該吃什么了。”（2）需要專業人士的指導：大多數孕婦在得知自己有妊娠期糖尿病時，會產生較強的控糖意愿，會接受營養門診指導，孕期可以較好地控制飲食。但是在進入產程后，由于宮縮痛、進食不規律，再加上醫護人員對GDM 孕婦的進食指導缺乏系統性與個性化，導致其在產程中選擇食物時會有較多困惑，渴望專業人士的指導和幫助。Y1：“孕期一直堅持看糖尿病營養門診的，現在宮口3公分，吃了碗面條，測血糖有點高，不敢再吃東西了。”產程中科學合理的飲食是控制GDM 患者血糖穩定的重要手段，也是促進產程正常進展的重要方式。Y8：“孕期一直在看營養門診，飲食搭配也很合我的胃口，孕期我的血糖控制的還可以。產程中，助產士也悉心指導我飲食，我整個產程很順利，血糖也都在正常范圍。”

2.2 外界因素的影響 （1）陌生的產房環境：面對陌生的環境，在一定程度上會使人產生警惕心理，缺乏安全感。Y6：“我一進來產房，大部分床都有孕婦，瞬間就很緊張，再加上宮縮痛起來，根本想不起來進食的事情。”（2）周圍孕婦情緒的影響：情緒在一定程度上可影響人的活動和心理。Y10：“看到我鄰床的孕婦痛得厲害，還一直在吐，我也一陣陣惡心想吐了。”Y11：“我旁邊的孕婦剛剛說要去剖宮產，護士叫她不要吃東西，我怕我生到一半也要去剖，所以我也不敢吃。”

2.3 產程中疼痛對進食的影響 （1）宮縮痛引起的不適感：進入產程后，宮縮痛常常使孕產婦產生不愉悅的體驗，在某種程度上影響進食的欲望。Y2：“入院疼了一天，后半夜宮口開了一指，等到早上醫生查房說我開3 公分可以入產房了。我在病房痛得死去活來，只想早點去產房，只想打無痛，一點吃不下東西。”Y5：“護士說我血糖偏低，要我吃點東西。但痛起來就惡心，吃不下。”（2）椎管內分娩鎮痛對進食的影響：椎管內分娩鎮痛是分娩鎮痛效果最明顯的一種方式［6］。由于國內外對分娩鎮痛后飲食控制的標準不統一，麻醉師、產科醫生和助產士對進食的指導不一致，孕婦對此產生困惑。Y5：“麻醉師說打完無痛1 小時內不要吃東西，我就睡著了，后面查宮口開全了，就直接進來分娩間，沒來得及吃。”Y12：“助產士叫我無痛后半小時吃餛飩，麻醉師說只能喝流質食物，我不知道該聽誰的。”

2.4 家庭支持明顯不足 （1）夫妻缺乏溝通：夫妻雙方溝通缺乏，導致家庭支持與孕婦需求不匹配。Y2：“老公給我買了稀飯面包、巧克力……護士說我糖尿病，這些不能吃，我看看也沒胃口，就沒吃。”Y4：“老公給我買了飯菜，但是我痛得很頻繁，飯菜吃起來不方便，又難以下咽。”（2）傳統觀念差異：傳統觀念與科學飲食的差異。Y11：“家里人讓我喝參湯，生寶寶的時候力氣足一點，我剛要吃，醫生說不能吃，說是對宮縮有影響，容易產后大出血。”（3）家庭經濟條件：家庭經濟條件會限制孕婦的需求。Y9：“我在待產室感覺很緊張，想要進家庭產房，讓家人進來陪我，我婆婆覺得沒必要花這個錢，這樣讓我很傷心，沒心情吃東西。”

3 討論

3.1 給予科學、專業的飲食指導 孕婦在分娩的整個過程中會消耗大量體力，因此需要更多的能量來滿足機體需要。本研究發現，大多數GDM 孕婦在產程中的飲食體驗表現為食物選擇困難，需要專業人員的指導。多數孕婦在確診為GDM 之后，都有很強的控糖意愿，盡管在飲食管理方面知曉總體的飲食要求，但在特殊情況下如臨產之后，血糖不穩定在一定程度上會給孕婦帶來壓力，不敢進食。因此，除了常規的入院健康宣教，還應依據孕婦自己的飲食意愿，結合醫護人員專業知識，為孕婦提供專業的、具體的、個性化的飲食指導［7-8］。

3.2 減少或避免產程中的外界應激源 產房環境是產程中的主要應激源，可使孕婦產生不同程度的緊張、焦慮等心理反應［9］。本研究發現，外界因素的干擾會導致孕婦沒有進食欲望，陌生的產房環境、周圍孕婦的情緒狀態以及產程處理情況是影響GDM 孕婦心理的主要因素。因此，助產士在管理好孕婦產程的同時，還要密切關注其心理變化，做好溝通交流以了解其心理訴求，消除不良情緒。

3.3 對產程中的疼痛樹立正確的認知 產程中的疼痛主要來源于子宮強烈的收縮，在一定程度上會引起孕婦對分娩的恐懼［10］。本研究發現，產時疼痛是該人群普遍的主訴，除引起身體不適外，還會影響孕婦的情緒，即使饑餓也無心進食。而孕產婦對疼痛的恐懼有時會超過疼痛本身［11］。因此，助產士應做好健康教育，提高孕婦對宮縮的認知水平，教學呼吸減痛法、音樂放松、按摩、水療等緩解產痛的方法，以提高孕婦產程中的應對能力，并盡可能提供舒服、溫馨的待產環境以緩解其緊張焦慮情緒，更要做好產程中的個性化飲食指導，在維持血糖平穩的同時，滿足機體所需能量。

3.4 構建家庭支持體系 妊娠和分娩是一種強烈應激，在整個過程中，女性機體各系統會發生一系列適應性解剖、生理改變［12］，此時十分需要來自家庭成員的支持和密切關注。本研究發現，12 名GDM 孕婦的家庭支持水平一般。孕婦的家庭支持主要來自于丈夫，受個體獨立性過強等多種因素的影響，許多準爸爸處于角色缺失的狀態，糖尿病飲食的相關知識也較為缺乏，不知如何關心、照顧妻子。訪談中發現，家庭支持和孕婦需求存在錯位的情況較為普遍。作為醫護人員，應鼓勵準爸爸一起參與孕婦學校課程，陪伴妻子進行產前檢查、營養門診、助產士門診咨詢等，了解GDM 孕期及分娩期的相關專業知識，以提供正確的支持；鼓勵丈夫積極適應角色，盡早參與到妊娠期的整個階段及分娩過程，給予孕產婦更多的關愛，參與家庭陪產服務，為孕婦提供支持與保障；鼓勵夫妻雙方積極溝通、交流，主動表達訴求，以達到良好的家庭功能，提高支持的有效性。

綜上所述，醫護人員和家庭成員應加強對GDM 孕婦的關注，以滿足其在產程中的飲食需求。今后可嘗試在產程中飲食體驗質性研究的基礎上制訂GDM 孕婦在產程中的飲食方案，并探討其應用效果，最后形成規范的GDM 孕婦產程中的飲食管理方案。