血清25（OH）D3水平對超重/肥胖妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

鄒競慧 薛愛嬌*

孕婦營養過剩是我國妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）發生率上升的重要原因。GDM發病可能與遺傳因素、胎盤激素、脂肪因子炎性因子、血漿膜糖蛋白等多種因素有關［1］，胰島素抵抗及其導致的糖脂代謝紊亂是GDM 發病的生理病理基礎［2］，GDM還可造成糖脂代謝紊亂、引起肥胖，并誘發高血壓、冠心病、腦卒中等多種疾病［3-4］。研究發現，GDM 患者行剖宮產、發生死產、產出巨大兒、新生兒出現低血糖及低鈣血癥的風險均高于非GDM 婦女［5］。近年來，孕婦肥胖與其維生素D 水平變化的相關性研究正逐漸成為熱點。通過檢測不同體質指數GDM 患者的血清25（OH）D3 水平，探討血清25（OH）D3 水平與超重/肥胖GDM 患者代謝紊亂及其他代謝指標的相關性，尋找GDM 防治病因學上的關鍵靶點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年4 月至2020 年3 月于本院行產檢并住院分娩的單胎孕婦260 例，根據GDM 診斷標準選出GDM 患者140 例，并依據患者的體質指數（BMI）分為GDM-OB/OW 組（BMI＞25 kg/m2）80 例，GDM-N 組（18 kg/m2＜BMI ≤25 kg/m2）60 例，另外120例健康產婦作為對照組。排除標準：妊娠前合并代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心血管疾病、甲狀腺疾病、血液病和多囊卵巢綜合征者，以及妊娠期高血壓、妊娠期感染、多胎妊娠和輔助生育技術妊娠者。

1.2 研究方法 （1）收集孕婦產檢保健冊及其入院分娩時的臨床資料，主要包括年齡、孕產次、血壓、身高、體重、75 g 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果，以及禁食8 h 后靜脈血空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等血液檢測指標。（2）采用MAGLUMI2000 全自動化學發光測定儀測定血清25（OH）D3 水平，試劑盒由深圳新產業公司生產。參照2003 年WHO 的相關分類標準：＜20 ng/mL 為維生素D 缺乏；20～30 ng/mL 為維生素不足；＞30 ng/mL 為維生素D 充足。

1.3 觀察指標 妊娠結局，包括分娩孕周、難產率、新生兒體重、Apgar 評分和產后出血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，計量資料符合正態分布以（±s）表示，非正態分布以M（P25，P75）表示，三組之間比較采用F 檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法；相關性應用GraphPad PRISM 8.0 Pearson 相關分析，多因素分析應用GraphPad PRISM 8.0 多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組之間的孕次、產次比較，均無統計學差異（P＞0.05）；三組之間的年齡、SBP、DBP、BMI 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組之間糖脂代謝指標及血清25（OH）D3 水平比較 TG、TC、FPG、HbA1c、LDL-C、HDL-C 和血清25（OH）D3 水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而三組孕婦血清25（OH）D3 水平均偏低，其中GDMOB/OW 組、GDM-N 組均低于對照組，GDM-OB/OW 組低于GDM-N 組。見表2。

表2 三組之間糖脂代謝指標及血清25（OH）D3水平比較（±s）

表2 三組之間糖脂代謝指標及血清25（OH）D3水平比較（±s）

TG（mmol/L）組別TC（mmol/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）25（OH）D3（mmol/L）GDM-OB/OW 組 5.33±0.69 6.66±0.77 5.87±0.27 6.19±064 1.65±0.27 4.50±0.35 16.15±6.37 GDM-N 組5.00±0.47 7.64±1.30 5.48±0.29 5.73±0.24 1.76±0.24 4.68±1.10 20.88±3.12對照組2.27±0.81 4.16±0.70 3.48±0.52 4.19±0.09 2.47±0.33 2.18±0.45 30.87±3.78 F 值397.8361.8874.1752.9231.7457.9262.0 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 影響血清25（OH）D3 水平的相關因素分析 血清25（OH）D3 水平與年齡、SBP、DBP、BMI、TG、TC、FPG、HbA1c、 LDL-C 呈負相關（P＜0.01），與HDL-C呈正相關（P＜0.01）。見表3。

表3 影響血清25（OH）D3水平的相關因素分析

2.4 三組妊娠結局比較 三組之間的分娩孕周、胎兒出生體重比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Apgar評分、難產率及產后出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 三組妊娠結局比較

3 討論

流行病學調查顯示，全球人群維生素D 不足或缺乏的現象較為普遍，尤其是妊娠婦女［6］。維生素D 是一種人體必需的維生素，主要以25（OH）D3 的形式參與鈣磷、血糖的代謝及調節人體免疫功能等。維生素D 通過作用于胰島細胞上的受體，促進細胞內鈣離子內流，從而促進胰島β 細胞分泌胰島素，同時在轉錄水平上維生素D 也能夠上調胰島素mRNA 的表達水平，并通過鈣離子依賴性肽酶的調節促進前胰島素轉化為胰島素，此外還通過抑制其凋亡而增加胰島素的分泌［7］，由此推測25（OH）D3 缺乏可能GDM 發生的獨立危險因素。GIRGIS 等［8］發現，在維生素D 缺乏的肥胖人群中甲狀旁腺素（PTH）水平升高引起的鈣離子濃度反常升高會削弱胰島素效應。胰島素抵抗、肥胖引起的高血脂和高血黏度，可使血管內皮細胞受損；免疫損傷造成胰島β 細胞功能下降；25（OH）D3 的降低同時促進腎素-血管緊張素的表達，均會導致胎盤血管硬化和血流動力學的異常，增加胎盤血管阻力，抑制胎盤功能，降低胎兒體內的氧飽和度，增加胎兒畸形、生長發育受限、胎兒窘迫以及難產的發生率，造成不良妊娠結局［9-10］。

本研究三組孕婦的血清25（OH）D3 水平均偏低，其中GDM-OB/OW 組、GDM-N 組均低于對照組，GDMOB/OW 組低于GDM-N 組。Pearson 相關分析表明，血清25（OH）D3 水平與孕婦的BMI、BP、TG、TC、FPG、HbA1c、LDL-C 呈負相關，與HDL-C 呈正相關。說明血清25（OH）D3 水平與GDM 存在明顯相關，GDM 孕婦血清25（OH）D3 水平明顯低于正常孕婦，而超重/肥胖GDM 孕婦血清25（OH）D3 缺乏更加明顯。而BMI是評估妊娠期女性營養代謝和能量平衡的重要指標，由此推測25（OH）D3 可能參與GDM 患者糖脂代謝紊亂，誘發超重或肥胖，但具體機制有待探討。本研究三組孕婦的妊娠結局比較，GDM-OB/OW 組和GDM-N 組的孕周明顯縮短，新生兒體重明顯增加，可能是胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解，導致軀體過度發育、胎盤功能不良、縮短分娩孕周。然而三組之間的Apgar 評分、新生兒體重、產后出血量比較，差異均無統計學意義。筆者認為，可能與本研究樣本量較小有關，超重/肥胖對GDM 的妊娠結局的影響有待于擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，25（OH）D3 與可能直接參與GDM 的發生和發展，但具體機制尚不清晰，有待于進一步深入研究。臨床上應重視孕期前后的維生素D 監測，保證維生素D 和鈣的攝入，進而抑制脂代謝、降低孕期體重、上調血清25（OH）D3 表達水平，可有效降低GDM 和不良妊娠結局的發生率。