青少年男性腹股溝疝修補方式的選擇

郭自成 黃永剛* 葉靜 張方捷 吳浩 高國棟 王平

腹股溝疝的男性發病率為27.0%～43.0%［1］，其中兒童發生率為0.8%～4.4%［2］。兒童腹股溝疝發病的解剖學基礎是先天性腹膜鞘狀突未完全閉合，手術方式不同于成人腹股溝疝修補，首選疝囊高位結扎，復發率低［3］，而補片修補需考慮發育及其對男性生殖功能的潛在影響［4］。成人腹股溝疝發病的解剖學基礎多是腹壁肌肉薄弱、腹腔壓力增加所致［5］，首選無張力補片修補，具有較低的復發率和較高的耐久性［6-7］。青少年處于兒童角色轉變為成人角色的過渡時期，WHO 定義為年齡10～19 歲的人群［8］，此群體與標準的兒童群體和成人群體既有相似又有差異，目前對于青少年腹股溝疝最佳手術修補技術尚未達成共識［9］。本文通過對普通外科、兒外科醫師對青少年男性腹股溝疝的首選手術方式進行問卷調查，探討最佳的手術修補方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 不同醫院級別、技術職稱和專業范圍的外科醫師，一位16 歲男性腹股溝疝患者。

1.2 問卷調查 通過學術會議現場、微信學術群、電子郵件等形式進行紙質或電子版問卷調查。問卷調查首先要求參與者描述其相關執業信息，包括專業范圍、所屬醫院級別和技術職稱，其中所屬醫院級別包括省級、市級、區縣級和社區鄉鎮；技術職稱包括住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師；專業范圍包括普通外科（包括專科化的疝和腹壁外科）和兒外科。問卷設置以一個16 歲男性腹股溝疝患者為例，擬定內環口缺損直徑大小（1 cm、4 cm）和患者BMI（20 kg/m2、35 kg/m2）的4 種不同情況；參與調查的醫師在開放或腔鏡疝囊高位結扎、開放或腔鏡不可吸收補片修補、開放或腔鏡生物補片修補及開放組織縫合修補等七項手術方式中選擇一種方式來修補腹股溝疝。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。以不同的專業范圍、醫院級別和技術職稱為分類標準，分析不同情況下對手術方式選擇的差異，計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本信息統計 共收到205 份問卷答復，經審核后有128 份問卷填寫完整有效，其中83 份（64.8%）的專業范圍為普通外科，22 份（17.2%）為專科化的疝和腹壁外科有；45 份（35.2%）為兒外科。參與問卷調查醫師所屬醫院級別為省級有41 例（32.0%），市級42 例（32.8%），區縣級27 例（21.1%），社區或鄉鎮的18 例（14.1%）；技術職稱為主任醫師者27 例（21.1%），副主任醫師35 例（27.3%），主治醫師38 例（29.7%），住院醫師28 例（21.9%）。

2.2 不同級別醫院疝修補術式選擇的比較 基層醫院與市級及以上醫院選擇腔鏡手術的比例存在顯著差異（P=0.002）。見表1。

表1 不同級別醫院手術方式的選擇［n（%）］

2.3 正常/肥胖體型16 歲男性患者腹股溝斜疝內環口缺損直徑為1 cm、4 cm的情況下手術方式選擇比較 正常體型（BMI=20 kg/m2）、疝內環口缺損直徑為1 cm 的情況下，84.4%的普通外科醫生選擇成人型修復（補片或組織縫合修復），78.8%的兒外科醫生選擇疝囊高位結扎，見表2。66.3%的成人普通外科醫生和57.8%的兒科外科醫生選擇了腹腔鏡技術。

表2 BMI=20 kg/m2、疝內環口缺損直徑為1 cm的情況下手術方式選擇比較［n（%）］

正常體型（BMI=20 kg/m2）、疝內環口缺損直徑為4 cm 的情況下，100%的普通外科醫生和82.2%的兒外科醫生選擇無張力修補或組織修補，見表3。65.1%的普通外科醫生和28.9%的兒外科醫生選擇了腹腔鏡技術。

表3 BMI=20 kg/m2、疝內環口缺損直徑為4 cm的情況下手術方式選擇比較［n（%）］

肥胖體型（BMI=35 kg/m2）、疝內環口缺損直徑為1 cm 的情況下，86.8%的普通外科醫生和28.9%兒外科醫生選擇選擇無張力修補或組織修補，見表4。有79.5%的普通外科醫生和82.2%的兒外科醫生選擇腹腔鏡手術。

表4 BMI=35 kg/m2、疝內環口缺損直徑為1 cm的情況下手術方式選擇比較［n（%）］

肥胖體型（BMI=35 kg/m2）、疝內環口缺損直徑為4 cm 的情況下，100%的成人外科醫生和84.4%的兒科外科醫生選擇選擇無張力修補或組織修補，見表5。73.5%的普通外科醫生和75.6%的兒外科醫生選擇腹腔鏡手術。

表5 BMI=35 kg/m2、疝內環口缺損直徑為4 cm的情況下手術方式選擇比較［n（%）］

普通外科與兒外科醫師的手術方式選擇比較，存在顯著差異（P＜0.05）。見表6。

表6 普通外科與兒外科醫師的手術方式選擇比較［n（%）］

3 討論

對于青少年男性腹股溝疝修補術式的選擇，不同專業范圍的醫師有不同的觀點。普通外科醫師傾向于從降低復發的遠期效果考慮，選擇補片修補或組織縫合修補，而兒外科醫師則更傾向于考慮手術和補片對兒童發育及男性生育功能的潛在影響。從問卷調查結果可以看出，基層醫院行腔鏡手術的總體比例較低，腔鏡技術的普及程度仍存在不足。通過比較45 份區縣級或社區醫院等基層醫院醫師與83 份市級及以上醫院醫師的問卷結果發現，兩者選擇腔鏡手術的比例存在顯著差異（P=0.002），考慮與腹腔鏡技術的開展需要較為昂貴的腹腔鏡設備和器械支持、基層醫院相對經費不足、設備和器械陳舊等因素有關，致使腹腔鏡技術的開展受到諸多限制；其次腹腔鏡技術的學習曲線較長，開展有一定的操作難度，而基層醫院醫師缺乏專業、規范的培訓機會［10］。另外，基層醫院對腹腔鏡技術應用指征的把握也存在經驗不足，需要進一步推廣、學習成人腹股溝疝診療指南和腹股溝疝腹腔手術操作指南［11-12］。

肥胖青少年患者的腹腔壓力大、皮下脂肪厚，可能存在對側隱匿疝，腹腔鏡技術可以同時探查對側腹股溝區的發育情況、縮短手術時間以及降低切口相關并發癥。MUENSTERER 等［13］報道，腹腔鏡腹股溝疝修補術中發現對側鞘膜突未閉的發生率為38.5%，預防性閉合對側未閉的鞘膜突可降低再次手術的風險。本次調查將正常體型與肥胖體型的青少年進行比較，所有外科醫生選擇腹腔鏡手術的比例從66.3%增至79.5%，說明無論處于何種職業范圍，在術者能力范圍之內，腹腔鏡手術可能是適合肥胖體型患者的最佳手術方式［14］。

腹股溝區疝缺損的大小是影響手術方式選擇的關鍵。調查顯示，當腹股溝區疝缺損增大時，所有外科醫生選擇合成補片或組織縫合修補術式的比例增加，且存在明顯差異（P=0.001），同時選擇生物補片的比率從41.4%降至9.4%。生物補片是由脫細胞真皮基質組成的框架結構，有利于纖維母細胞的長入和膠原沉積、成熟。當疝囊較大時，伴隨血供一般較差，纖維母細胞不易長入，進而導致修補后愈合不佳和持續時間較短。ROSEN 等［15］一項隨訪5 年的研究證明，生物可吸收補片修補后的復發率約為30%。

外科醫生對于補片選擇和精索保護有著不同的理解。調查顯示，普通外科醫師比兒外科醫師更傾向于選擇補片修補（84.3%VS. 22.2%，P=0.001），其中疝外科醫師選擇生物補片的比率為72.7%，因為生物可吸收補片不會在修補部位永久遺留異物，可避免補片引起慢性異物反應形成瘢痕組織，進而影響輸精管的結構與功能［16］。另有約35.3%的普通外科醫師認為在術中若能清楚解剖精索而避免損傷，即使放置不可吸收補片也不會影響男性的生殖功能。

綜上所述，關于青少年男性腹股溝疝的手術方式，兒外科醫生與普通外科醫生的選擇傾向不同，可見該年齡段腹股溝疝的最佳治療方案尚無共識。目前，決定患者采用何種手術方式的是術者從業類型，而不是疾病本身的特點，所以需要進一步的研究來比較不同技術的優劣，并為這一獨特群體制定最佳治療方案。