兩種融合方式治療創傷性頸脊髓中央綜合征的療效比較

吳樹華 王遙偉 張華俊 束暉

創傷性頸脊髓中央綜合征（traumatic central cord syndrome，TCCS）是頸部外傷的一種特殊損傷類型，常由直接或間接因素導致的頸部脊髓過伸性損傷。對于有明顯神經癥狀的患者多建議行頸前路減壓融合植骨固定（discectomy cervical anterior fusion with，ACDF）手術治療。本院采用零切跡前路頸椎椎間融合裝置（Zeroprofile interbody fusion device，Zero-P）與頸椎前路鋼板固定（cervical spine locking plate，CSLP）加椎間融合器治療單節段TCCS 38 例，獲得比較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016 年1 月至2020 年1 月于本院行ACDF 手術治療的TCCS 患者38 例。（1）納入標準：有明確的頸部外傷病史；Frankel 脊髓損傷C級、D 級患者；MR 檢查提示損傷節段為C3～7 的單節段創傷性頸脊髓中央綜合征。（2）排除標準：Frankel脊髓損傷A 級B 級患者；術前咽喉部有其他疾病或手術史者；MR 檢查提示多節段頸脊髓損傷患者；合并其它部位嚴重損傷者；脊髓感染性疾病或合并其他系統疾病不能耐受手術者。入組患者均為單節段病變，按照治療方法分A 組（16 例）與B 組（22 例）。A 組，即Zero-P 固定組，男 10 例、女 6 例；年齡41～70 歲，平均（58.5±7.5）歲；病變節段C3～43 例，C4～55 例，C5～66 例，C6～72 例。B 組，即CSLP 固定組，男 14 例、女 8 例；年齡42～73 歲，平均（60.3±8.3）歲；病變節段C3～45 例，C4～56 例，C5～67 例，C6～74 例。兩組的性別、年齡、病變節段等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，常規頸前路切口，暴露責任椎間盤，充分減壓后，A 組患者置入與椎間隙相應型號的Zero-P，然后置入4 枚鎖定螺釘固定；B 組患者置入椎間融合器后，附加長度合適的頸前路鈦板，置入4 枚螺釘固定。透視位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合，切口內放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后預防性應用抗生素1 天，地塞米松、甘露醇減輕脊髓水腫3 天，靜脈使用甲鈷胺促進神經損傷恢復治療，術后引流量＜10 mL 拔出引流管，術后2 天可坐起活動，術后5～7 天出院。出院后口服甲鈷胺，頸托固定12 周。

1.4 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后住院天數、住院費用；術前、術后1 周、術后6 個月頸椎JOA評分；術后1 周、術后1 個月、術后6 個月吞咽困難發生率，吞咽困難采用Bazaz 評估標準。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以n表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪 所有患者均獲得6～24 個月的隨訪，平均15 個月，未發生神經損傷加重、腦脊液漏等并發癥，術后無感染、內固定松動斷裂等并發癥。

2.2 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用比較 兩組患者的手術時間及住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用比較（±s）

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用比較（±s）

項目A 組（n=16）B 組（n=22）t 值P 值手術時間（min）76.2±15.685.8±14.25.211＜0.001出血量（mL）52.2±23.354.5±22.50.6540.517術后住院時間（天）7.5±3.27.9±2.9-0.1580.875住院費用（元）48965±41235653±357-17.450＜0.001

2.3 手術前后兩組患者頸椎JOA 評分比較 兩組患者術后頸椎JOA 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。術后1 周的JOA 評分改善率為（60.54±12.47）%，術后6 個月的JOA 評分改善率為（71.24±10.35）%。見表2。

表2 兩組患者頸椎JOA評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者頸椎JOA評分比較［分，（±s）］

注：與術前比較，A 組術后1 周的t 值為-7.536，P＜0.001；術后6 個月的t 值為-11.791，P＜0.001；B 組術后1 周的t 值為-11.533，P＜0.001；術后6 個月t 值為-14.391，P＜0.001

組別n術前術后1 周術后6 個月A 組1610.12±1.1513.86±1.6715.12±0.45 B 組2210.03±1.3114.03±1.4614.95±0.55 t 值0.012-0.0291.131 P 值0.9900.9770.266

2.4 術后兩組患者發生吞咽困難情況比較 見表3。

表3 兩組患者術后吞咽困難發生例數比較（n）

2.5 典型病例 見圖1-2。

圖1 患者，男，55歲，Frankel分級C級

3 討論

TCCS 占成人頸脊髓損傷的9%［1］，患者行手術治療的比例逐年升高［2］，其中脊髓減壓術應用廣泛，能夠改善患者的神經功能［3］。臨床上手術方式的選擇，主要由頸椎的穩定性和脊髓受壓迫的方向決定。頸前路減壓融合植骨固定術是治療頸脊髓損傷的經典手術方式，隨著技術及理念的發展，頸前路的固定器材也逐漸多樣化，由傳統的椎間融合器附加鋼板固定到目前的零切跡前路頸椎椎間融合裝置，兩種固定方式各有利弊。前者可以提供即時穩定性，提高融合率，對恢復頸椎生理弧度更有幫助，但存在螺釘松動、斷裂或鋼板脫出等風險［4］，且前路鋼板附加在椎體外，易導致患者出現吞咽不適癥狀及鄰近節段退變［5-6］。Zero-P采用零切跡設計，減少了吞咽不適的發生，減少了鄰近節段的骨化發生［6］，但肥胖患者C2～C3、C3～C4 的置釘過程存在一定困難，因為椎形鎖定頭螺釘有個40°的頭尾角度，肥胖患者的下頜骨有一定的遮擋。目前已改進的可變角度零切跡頸椎前路椎間融合固定系統（ACIF），頭尾角度可在27°～44°之間調整，操作相對更簡單。

本研究Zero-P 組在手術時間上更具優勢，證明操作更簡單，但住院費用明顯高于CSLP 組。兩組患者術后1 周發生吞咽困難的例數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮是因為CSLP 組患者放置鋼板時創面暴露較多，術中牽拉食管的動作較多，易引起食管損傷、鋼板與周圍組織粘連，進而影響吞咽。LEE 等［7］研究發現，鋼板的厚度對吞咽困難有一定影響。而Zero-P系統完全置于椎間隙內，避免了對食管軟組織的刺激，從而減少了吞咽困難的發生。HOFSTETTER 等［8］研究發現，術后隨訪時CSLP 組頸椎椎體前方軟組織厚度明顯高于Zero-P 組。

鄰近節段退變也是脊柱融合固定的一個主要遠期并發癥，如本文的典型病例（見圖1），CSLP 固定患者術后1 年，MR 顯示鄰近節段椎間盤突出，已發生退變。LI 等［9］認為，鄰近節段椎間盤退變可能與鋼板固定后相鄰節段的生物力學變化或相鄰椎間盤壓力異常有關。病例2 行Zero-P 固定的患者（見圖2），術后1年MR 顯示未見明顯退變，可能是由于Zero-P 固定系統附于椎間隙內，不靠近相鄰節段的椎間盤，降低了鄰近節段退變發生［10］。由于本研究的隨訪時間較短，對于判斷何種固定方式可減少或延緩鄰近節段退變，依據尚不足。

圖2 患者，男，41歲，Frankel分級D級

綜上所述，Zero-P 固定系統與CSLP 固定治療TCCS 的臨床療效均較滿意，Zero-P 固定系統在手術時間及減少患者吞咽困難發生等方面更具優勢。