立體定向抽吸聯合腎上腺素灌洗治療基底節區高血壓性腦出血的療效

阮升 吳淳 侯勇 俞國松 周錦萍 泮雙軍*

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓病最嚴重的并發癥之一，也是神經外科常見的急危重癥，具有發病急、高致殘率、高病死率等特點，隨著我國高血壓發病率與日俱增，HICH 的發病率也逐年上升［1］。基底節區是HICH的常見發生部位［2］，基底節區HICH 的治療包括外科手術和內科藥物，普遍認為基底節區出血量＞30 mL 是外科干預的指征，但采取何種外科治療更為安全有效，尚存在爭議［3-4］。CT 引導下立體定向穿刺抽吸術具有定位精準、操作方便、安全可靠等特點［5］，腎上腺素是臨床常用的止血藥，通過探討兩者聯合治療的有效性及安全性，為基底節區HICH 的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月至2019 年9 月本院收治的基底節區HICH 患者150 例，按照隨機數字表法分為A 組、B 組和C 組，每組各50 例。（1）納入標準：①均有高血壓病史，且為第一次腦出血發病；②腦出血時間在24 h 內，神志清楚或輕、中度意識障礙，伴有言語不清、肢體麻木、偏癱等神經癥狀；③顱腦CT 明確診斷為基底節區腦出血，腦出血未破入腦室；④出血量按照多田氏法估算30～80 mL；⑤患者及家屬了解本研究目的及操作方法，自愿參加并簽署同意書。（2）排除標準：①存在凝血機制異常；②近期使用過抗凝或抗血小板聚集等藥物；③既往有腦卒中病史；④既往存在嚴重的神經功能障礙、精神疾病或智力障礙導致生活不能自理；⑤存在外傷因素引起的顱內出血；⑥確診為顱內腫瘤、血管畸形等引起的顱內出血；⑦已發生腦疝；⑧已出現腦梗死后出血轉化情況；⑨病情突然惡化、再出血，必須急行開顱血腫清除術；⑩瀕死或存在其他嚴重威脅生命的疾病，預計生存期不足半年；11患者及家屬拒絕入組該項研究。三組患者的一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后密切監測生命體征，積極術前準備，控制血壓穩定于（130～160）/（60～90）mmHg，發病6 h 以內的患者禁用甘露醇降顱內壓治療。（1）A 組：接受基于Leksell 頭架的CT 引導下立體定向抽吸聯合腎上腺素灌洗治療。采用Leksell G 型立體定向裝置，局麻完成后安置頭基環，行2.5 mm 薄層顱腦CT 掃描，定位靶點在CT 上血腫腔最大層面中后1/3稍向內側，選擇血腫長軸為穿刺路徑，經顳部入顱實施手術，充分避開外側裂及相關功能部位，導入靶點，根據患者的實際情況置入合適的三孔硅膠引流管，采用注射器逐漸抽吸血腫，若阻力較大，可用2 mg 腎上腺素與200 mL 生理鹽水配成混合液，向血腫腔中反復灌注、沖洗，直至灌洗液顏色變淺，固定引流管，將適量腎上腺素留置于血腫腔內，連接引流袋。術后12 h 打開引流管，復查顱腦CT，根據殘余血腫情況采用尿激酶液沖洗血腫腔，引流管夾閉30 min 后再打開，監測引流情況，引流管放置24 h～72 h。密切監測生命體征，給予預防感染、止血、脫水、營養神經等治療，指導康復鍛煉，預防并發癥。（2）B 組：僅接受基于Leksell頭架的CT 引導下立體定向抽吸治療，治療方法及術后處理均同A 組。（3）C 組：接受傳統開顱手術治療。根據術前顱腦CT 結果定位顱內血腫的具體位置，氣管插管全身麻醉完成后，取血腫側額顳或顳部進行常規開顱去骨瓣處理，切開懸吊硬腦膜，在顳上回或顳中回處切開皮層，仔細分離側裂，充分暴露島葉，在島葉皮層做一小切口，應用顯微鏡盡可能的徹底清除血腫，充分止血，注意避免損傷患者的腦組織，使用生理鹽水沖洗血腫腔，確切止血后，減張縫合硬腦膜，放置引流管，復位骨瓣，逐層縫合。對于腦水腫較重和術后仍有較高顱內壓的患者，根據具體情況進行擴大骨窗減壓處理。術后一般處理同A 組，術后12 h 復查顱腦CT，術后3天拔引流管。

1.3 觀察指標 （1）圍術期及住院情況：手術時間、住

院時間，以及再發腦出血、顱內感染、肺部感染、泌尿系統感染、消化道出血、電解質紊亂、急性腎衰竭等術后并發癥發生情況。（2）顱腦血腫量：分別于入院及術后12 h 行顱腦CT 檢查，按照多田氏法評估血腫量，即血腫體積=π/6×a×b×m×c，a 為最大血腫面積層面的最長徑，b 為與最長徑垂直的最長徑，m 為CT 平掃的層厚，c 為CT 平掃中出現出血的層面數。（3）患者昏迷狀態：分別于術前、術后1 個月、末次隨訪時進行評估，采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS），分值范圍為3～15。正常，15 分；較輕的意識障礙，12～14 分；中等程度的意識障礙，9～11 分；嚴重的意識障礙，3～8 分。（4）患者神經系統受損程度：分別于術前、術后1 個月、末次隨訪時進行評估，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS），分值范圍為0～42，分數越低則代表神經功能越好。（5）患者生活能力：分別于術前、術后1 個月、末次隨訪時進行評估，采用巴塞爾指數（Barthel index，BI），分值范圍為0～100，評估患者生活能力，分數越高則代表生活能力越強。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗及one-way ANOVA；計數資料以n表示，采用Pearson 卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組圍術期及住院情況比較 C 組的手術時間明顯長于A 組和B 組（t=18.360，P＜0.001；t=18.925，P＜0.001），A、B 兩組的手術時間比較，無統計學差異（t=1.039，P=0.301）。A 組的住院時間明顯短于B 組和C 組（t=4.100，P＜0.001；t=13.773，P＜0.001），B 組的住院時間明顯短于C 組（t=10.634，P＜0.001）。三組患者術后均獲得有效隨訪，隨訪時間6～42 個月，A 組平均（24.30±9.53）個月，B 組平均（24.06±9.02）個月，C 組平均（23.76±9.54）個月，三組差異無統計學意義（F=0.042，P=0.959）。A 組術后并發癥的發生率為10%，明顯低于B 組（16%）和C 組（32%），B 組低于C 組。見表2 和表3。

表2 三組患者手術及住院時間比較（±s）

表2 三組患者手術及住院時間比較（±s）

指標A 組（n=50） B 組（n=50） C 組（n=50）F 值P 值手術時間（min） 44.70±10.95 42.50±10.21 135.60±33.25318.356＜0.001住院時間（d）11.04±2.2513.06±2.6621.16±4.68126.285＜0.001

表3 三組患者術后并發癥情況（n）

2.2 三組顱腦血腫量比較 術后12 h 復查顱腦CT，A組殘余血腫量為（8.42±5.71）mL，B 組為（11.08±5.71）mL，C 組為（7.84±4.46）mL，與入院時比較均明顯減少（A 組：t=22.734，P＜0.001；B 組：t=23.045，P＜0.001；C 組：t=28.544，P＜0.001）。三組術后12 h 殘余血腫量比較，差異有統計學意義（F=5.253，P=0.006）；B組明顯多于A 組和C 組（t=2.328，P=0.022；t=3.160，P=0.002），而A 組與C 組之間無統計學差異（t=0.566，P=0.573）。

2.3 三組的GCS 評分、NIHSS 評分、BI 指數比較 術后1 個月及末次隨訪時，三組患者的GCS 評分、NIHSS評分、BI 指數均較術前明顯改善（P＜0.05）。術后1 個月的GCS 評分，C 組明顯低于A 組和B 組（t=6.199，P＜0.001；t=4.614，P＜0.001），而A、B 兩組之間無統計學差異（t=1.880，P=0.063）；末次隨訪時的GCS 評分，C 組明顯低于A 組和B 組（t=5.774，P＜0.001；t=4.195，P＜0.001），而A、B 兩組之間無統計學差異（t=1.868，P=0.065）。術后1 個月的NIHSS 評分，A 組明顯低于B 組和C 組（t=2.043，P=0.044；t=3.996，P＜0.001），B 組明顯低于C 組（t=2.053，P=0.043）；末次隨訪時的NIHSS 評分，A 組明顯低于B 組和C 組（t=3.263，P=0.002；t=5.839，P＜0.001），B 組明顯低于C 組（t=2.418，P=0.017）。術后1 個月BI 指數，A 組明顯高于B 組和C 組（t=2.516，P=0.014；t=4.601，P＜0.001），B 組明顯高于C 組（t=2.561，P=0.012）；末次隨訪時的BI 指數，A 組明顯高于B 組和C 組（t=4.008，P＜0.001；t=9.627，P＜0.001），B 組明顯高于C 組（t=6.381，P＜0.001）。見表4。

表4 三組的GCS評分、NIHSS評分、BI指數比較（±s）

表4 三組的GCS評分、NIHSS評分、BI指數比較（±s）

隨診指標A 組（n=50）B 組（n=50） C 組（n=50） F 值P 值GCS（分） 術前10.64±2.05 9.94±1.72 10.16±1.931.7670.174術后1 個月 14.12±1.19 13.68±1.15 12.46±1.4722.596＜0.001末次隨訪14.64±0.66 14.36±0.83 13.44±1.3120.787＜0.001 F 值117.327171.17655.791 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 NIHSS（分）術前21.52±6.21 22.26±6.60 22.32±5.730.2590.772術后1 個月 8.74±3.57 10.36±4.32 12.34±5.278.227＜0.001末次隨訪5.08±2.507.18±3.809.12±4.2115.941＜0.001 F 值194.052125.56890.680 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 BI（分）術前20.24±6.85 18.84±8.56 19.68±7.800.4120.663術后1 個月 68.02±8.90 64.08±6.59 60.50±7.3711.995＜0.001末次隨訪80.88±7.96 75.04±6.55 66.22±7.2651.447＜0.001 F 值808.300835.014575.705 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

HICH 后血腫壓迫腦組織，出現腦缺血、水腫，引起神經功能障礙，血腫分解產生毒物損害腦組織［6］。基底節區HICH 表現為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙［7］，若治療不及時，短期內會出現神經功能缺失，嚴重則導致死亡，治療的首要是及時清除血腫，解除壓迫，減輕水腫，降低顱壓，恢復顱腦血液循環，正確處理缺血壞死組織，降低其對腦組織的損害，盡可能改善神經功能，降低死亡率［8］。基底節區出血量＞30 mL 時，外科手術的效果明顯優于藥物［4］，手術包括傳統開顱血腫清除術和定向血腫穿刺引流術。開顱血腫清除術在直視下操作，暴露良好，可以迅速徹底地清除血腫、緩解占位、充分止血，對于腦腫脹明顯者，還可行去骨瓣減壓，但開顱手術損傷較大，且手術時間長，易損傷腦組織，對顱腦血液和腦脊液循環也會產生一定影響，術后易發生神經功能障礙，并發癥多，致殘率、致死率較高［9］。

CT 引導下血腫立體定向穿刺抽吸術是基于影像引導的微創手術，局麻進行，操作簡便，創傷小，用時短，定位精確，血腫腔內操作，避免損傷周圍組織［9］，能夠抽吸血腫液化部分，還能粉碎抽吸血腫，殘留血腫可注入尿激酶溶解引流，減少壓迫，排出毒物，保護腦組織，并發癥少，提高生存率和生活質量［10］。但該術式不能直視下快速徹底清除血腫和止血，減壓效果較慢，術后反復注射尿激酶，易顱內感染，并對腦組織造成刺激，易誘發再出血，而術后再出血并非操作損傷，與凝血功能、出血部位、血壓控制、尿激酶應用不當等有關，過量或過快抽吸也可再出血［11］，因此需要針對性預防再出血。腎上腺素作用于腎上腺素能α、β 受體，產生強烈快速的興奮α、β 效應，作用于血管平滑肌β2 受體，使血管擴張，降低周圍血管阻力、降低舒張壓，對α 受體興奮，使皮膚、粘膜、內臟小血管的收縮起到迅速止血作用，還具有抗炎作用，可緩解血腫引起的炎癥反應。

本研究將納入的患者分為三組，分別接受基于Leksell 頭架的CT 引導下立體定向抽吸聯合腎上腺素灌洗治療、僅接受基于Leksell 頭架的CT 引導下立體定向抽吸治療、傳統開顱手術治療，通過比較三組患者的圍術期情況及術后神經功能、活動能力，發現立體定向抽吸較開顱手術縮短了手術和住院時間，并發癥發生率降低，這與既往結論相似［9］；腎上腺素灌洗的定向抽吸與單純定向抽吸在手術時間上無差別，但縮短了住院時間、減少了并發癥；開顱手術較單純定向抽吸具有更好的血腫清除效果，而聯合腎上腺素灌洗的定向抽吸術取得了與開顱手術相似的血腫清除效果；定向抽吸術后神經功能、活動能力的恢復均優于開顱手術，這與眾多研究結果一致［10］；聯合腎上腺素灌洗的定向抽吸患者GCS 評分與單純定向抽吸患者無差異，但NIHSS 評分及BI 指數優于單純定向抽吸，說明聯合腎上腺素灌洗的定向抽吸對神經功能、活動能力恢復更具優勢。研究發現，定向抽吸聯合血腫腔腎上腺素灌洗較尿激酶注入更安全，尿激酶是纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原轉變為纖溶酶，溶解血凝塊，雖具有部分血管收縮、止血功效，但其溶解血腫的同時也溶解周圍血痂，增加出血風險。本研究B 組患者只有1 例術后出現了再發腦出血，考慮與尿激酶注入有關。腎上腺素可促進血管內血小板凝聚，并具有血管活性作用，溶解血腫同時收縮皮膚、黏膜、內臟血管，有可觀的止血效果，減少再出血，局部用藥因黏膜血管收縮，藥物吸收少，對全身血流動力影響小，安全性好。既往有研究采用立體定向抽吸聯合血腫腔去甲腎上腺素灌注治療HICH，筆者認為去甲腎上腺素主要激動α 受體，對小動、靜脈強烈收縮作用使外周阻力增加，引起血壓上升，腎上腺素對α 和β 受體均有激動作用，收縮小血管起到止血作用的同時對心臟有正性作用，降低嚴重HICH 引起心臟驟停的風險，且維持血壓的作用優于去甲腎上腺素。

綜上所述，基于Leksell 頭架的CT 引導下立體定向抽吸技術聯合腎上腺素灌洗治療基底節區HICH 能夠縮短手術及住院時間，實現良好的血腫清除效果，降低并發癥發生率，有助于患者神經功能及活動能力的恢復，提高生活質量。由于本研究樣本量較小，病例來源于單中心，術后隨訪時間有限，尚需進一步多中心、大樣本的研究以驗證上述結論及評估更遠期的療效。