社會支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介效應(yīng)

徐慧文，呂桐，祝娉婷，張瑜，陳杰，謝萍，李欣,4，焦劍慧,4

（1.揚州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇揚州 225000；2.揚州市中醫(yī)院，江蘇揚州 225000 3.蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225000；4.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇揚州 225000）

2015—2017 年我國成人糖尿病患病率為11.2%，其中2 型糖尿病占糖尿病人群的90%以上[1]。 2 型糖尿病具有病程長、并發(fā)癥多和病情復(fù)雜等特點，需要患者長期堅持用藥、嚴(yán)格控制飲食、規(guī)律監(jiān)測血糖，給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。糖尿病痛苦（diabetes distress，DD）是指患者對于糖尿病相關(guān)的自我管理、疾病支持、 情感負(fù)擔(dān)以及能否獲得高質(zhì)量治療等擔(dān)憂而產(chǎn)生的一系列消極情緒反應(yīng)[2]。 糖尿病痛苦會導(dǎo)致患者治療依從性降低，血糖控制不佳，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險加大，從而加劇病情惡化[3]。 自我表露（self-disclosure）指個體向他人表露自己經(jīng)歷、思想和感受等信息[4]。 自我表露能夠激發(fā)個體積極的自我感知，增加其情緒調(diào)節(jié)能力，使其在應(yīng)激事件中發(fā)現(xiàn)正面意義，對維護個體的心理健康具有重要作用。Porter 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)淖晕冶砺队兄诨颊攉@得各方面的支持資源，增加與親友的親密關(guān)系，提高社會支持。 社會支持（social support）指個人通過與社會聯(lián)系（包括親人、朋友、組織等）獲得的物質(zhì)及心理支持[6]。 有研究表明，社會支持能夠使患者以積極樂觀的心態(tài)去面對以及處理糖尿病管理中的困難，緩解精神壓力，促進積極的心理調(diào)適[7]。Taylor[8]的認(rèn)知適應(yīng)理論認(rèn)為，在應(yīng)對應(yīng)激事件的過程中，個體會采取相應(yīng)的行為措施重構(gòu)自己對事件或情境的控制信心， 以此尋求正面的反饋和評價進行積極的心理調(diào)試。 但是，目前關(guān)于糖尿病患者社會支持、自我表露與糖尿病痛苦三者之間關(guān)系的研究較少。 本研究通過分析2 型糖尿病患者自我表露、 社會支持以及糖尿病痛苦現(xiàn)狀， 探討社會支持在自我表露與糖尿病痛苦間的中介效應(yīng)， 旨在為干預(yù)患者的糖尿病痛苦提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020 年5—12 月于揚州市3 家三級甲等醫(yī)院 （揚州市中醫(yī)院、揚州大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科門診就診的2 型糖尿病患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）糖尿病病程≥1年；（3）意識清楚，能夠正確理解和表達信息；（4）同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并嚴(yán)重臟器損傷或惡性腫瘤；（3）患有精神疾病。

樣本量計算參照橫斷面調(diào)查樣本量計算公式。取δ=2，α=0.05， 計算出n=448； 考慮到10%的脫落率，最終確定樣本量為498；本研究實際調(diào)查了530名2 型糖尿病患者。 本研究獲得揚州大學(xué)護理學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)（YZUHL2021011）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括性別、年齡、文化程度、病程、治療方式、調(diào)查當(dāng)日早餐前空腹血糖及早餐后2 h 血糖。

1.2.2 痛苦表露指數(shù)量表 （The Distress Disclosure Index, DDI） 源量表由Kahn 等[10]于2001 年設(shè)計，用于測量個體自我表露水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.93，2 個月后的重測信度為0.80。2009 年李新民[11]將其翻譯及跨文化調(diào)適，用于評價大學(xué)生的自我表露水平， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.866，1 個月后的重測信度為0.780。該量表為單維度，共12 個條目，均采用Likert 5 級評分法，從非常不同意到非常同意分別賦值為1～5 分。 總分為12～60 分，總分越高表明受試者的自我表露意愿越強。 桑明等[12]將其運用于2 型糖尿病患者中， 結(jié)果顯示量表總Cronbach α 系數(shù)為0.823。 該量表在本研究中的Cronbach α 系數(shù)為0.882。

1.2.3 社會支持評定量表 （Social Support Rating Scale, SSRS） 由肖水源[13]于1986 年編制，用于測量個體社會支持，總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.89～0.94。 該量表包括客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4 個條目）及對支持的利用度（3 個條目）3個維度，共10 個條目。 量表總分為12～66 分，其中總分12～22 分為社會支持低水平，23～43 分為社會支持中等水平，44～66 分為社會支持高水平[14]。黃子津等[14]將其運用于2 型糖尿病患者，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.72。 本研究中該量表總表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.828～0.952。

1.2.4 糖尿病痛苦量表 （Diabetes Distress Scale,DDS） 源量表由Polonsky 等[15]于2005 年編制，用于測量糖尿病患者糖尿病痛苦水平，總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.88～0.93。 2010 年楊青等[16]將其引入國內(nèi)， 用于評價中國糖尿病人群的糖尿病痛苦狀況， 總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.842～0.951，1 周后的重測信度為0.849。 該量表包含情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦（5 個條目）、生活規(guī)律相關(guān)痛苦（5 個條目）、人際關(guān)系相關(guān)痛苦（3 個條目）及醫(yī)生相關(guān)痛苦（4 個條目）4 個維度，共17 個條目。均采用Likert 6 級評分法，從沒有問題到非常嚴(yán)重的問題分別賦值1～6 分，量表總分為17～102 分，根據(jù)Fisher等[17]的評價標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病痛苦所有條目均分＜2.0 分為無痛苦，＞2.0 分為有痛苦。 本研究中該量表總表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.841～0.915。

1.3 資料收集方法 采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺編制電子問卷 （https://www.wjx.cn/m/85779669.aspx），由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3 名調(diào)查人員于患者門診候診時向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象發(fā)放電子問卷二維碼，患者掃碼填寫。若患者無相關(guān)電子設(shè)備，則發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷。在發(fā)放問卷之前，調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象說明此次調(diào)查的目的、 問卷填寫的方法以及注意事項，并遵守保密匿名原則。經(jīng)研究對象同意后，由其獨立完成問卷。 對于視力不佳、文化水平較低等無法填寫問卷者， 由調(diào)查人員讀出問卷內(nèi)容后根據(jù)研究對象的口述代為填寫。 為了保證電子問卷填寫完整，題目均設(shè)置為必答題，全部答完后方可提交。共313 名研究對象填寫電子問卷，最終回收電子問卷313 份，其中有效問卷309 份；共235 名研究對象填寫紙質(zhì)問卷，紙質(zhì)問卷完成后，當(dāng)場回收，并對問卷填寫完整性進行檢查。 最終回收紙質(zhì)問卷230份，其中有效問卷221 份；總有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（符合正態(tài)分布）或中位數(shù)、四分位數(shù)（不符合正態(tài)分布）描述。 采用Pearson 相關(guān)分析檢驗自我表露、社會支持與糖尿病痛苦間的相關(guān)性；采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并運用Bootstrap方法驗證模型。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 530 例2 型糖尿病患者，年齡（51.28±16.17）歲，其中男性378 例（71.3%），女性152 例（28.7%）；文化程度：小學(xué)及小學(xué)以下47 例（8.9%），初中102 例（19.2%），高中或中專187 例（35.3%），本科166 例（31.3%），研究生28 例（5.3%）；糖尿病病程6.00（2.00, 16.00）年；治療方式：僅調(diào)整生活方式81例（15.3%），口服降糖藥289 例（54.5%），注射胰島素42 例（7.9%），口服降糖藥聯(lián)合注射胰島素治療114例（21.5%），胰島素泵治療4 例（0.8%）；早餐前空腹血糖（7.35±3.23）mmol/L，早餐后2 h 血糖（10.43±3.79）mmol/L。

2.2 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會支持及糖尿病痛苦得分情況 本組2 型糖尿病患者的自我表露、社會支持及糖尿病痛苦總分分別為：（35.96±9.09）分、（38.11±7.67）分、（33.81±6.19）分。 根據(jù)Fisher 等[17]的評價標(biāo)準(zhǔn)，本組2 型糖尿病患者，253 例存在糖尿病痛苦（47.7%）。 量表各維度得分見表1。

表1 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會支持及糖尿病痛苦條目得分情況（n=530,±S，分）

表1 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會支持及糖尿病痛苦條目得分情況（n=530,±S，分）

項目自我表露總分社會支持總分客觀支持主觀支持對支持的利用度條目數(shù)12 10 343得分范圍12～60 12～66 1～22 8～32 3～12得分35.96±9.09 38.11±7.67 9.74±3.18 21.11±3.39 7.90±2.03條目均分3.00±0.76 3.81±0.77 3.25±1.06 5.28±0.85 2.63±0.68項目糖尿病痛苦總分生活規(guī)律相關(guān)痛苦情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦人際關(guān)系相關(guān)痛苦醫(yī)生相關(guān)痛苦條目數(shù)17 5534得分范圍17～102 5～30 5～30 3～18 4～24得分33.81±6.19 11.92±2.56 10.79±2.91 4.93±1.26 6.38±1.51條目均分1.98±0.36 2.38±0.51 2.16±0.58 1.64±0.42 1.59±0.38

2.3 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會支持與糖尿病痛苦間的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組2 型糖尿病患者的自我表露總分與社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.01），與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.640，P＜0.01），社會支持總分與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.559，P＜0.01）。 見表2。

表2 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會支持及糖尿病痛苦的相關(guān)性分析矩陣（n=530，r）

2.4 社會支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介作用 將自我表露、社會支持、糖尿病痛苦的全部測量項目采用Harman 單因素檢驗進行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，結(jié)果提取特征值＞1 的公因子11個，第1 個公因子對總變量的解釋率為21.95%，＜臨界值（40%）[18]，表明本研究數(shù)據(jù)無共同方法偏差。

以自我表露為自變量，社會支持為中介變量，糖尿病痛苦為因變量，采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果見圖1。 運用最大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合，結(jié)果顯示，卡方與自由度的比（χ2/df）為1.713，P=0.331，規(guī)范擬合指數(shù)（Normed Fit Index,NFI） 為0.943， 相對擬合指數(shù) （Relative Fit Index,RFI）為0.906，增值擬合指數(shù)（Incremental Fit Index,IFI）為0.976，Tucker Lewis 指數(shù)（Tucker Lewis Index,TLI）為0.959，比較擬合指數(shù)（Comparative Fit Index,CFI）為0.975，近似誤差均方根（Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA）為0.021，所有指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)[19]，表明模型擬合度良好。 模型顯示， 自我表露對社會支持和糖尿病痛苦有直接預(yù)測作用（β=0.648，-0.306；均P＜0.001），社會支持對糖尿病痛苦有直接預(yù)測作用（β=-0.562，P＜0.001）。 社會支持在自我表露與糖尿病痛苦之間起部分中介作用，其中介效應(yīng)值為0.648×（-0.562）=-0.364，總效應(yīng)值為（-0.306）+（-0.364）=-0.670，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比為54.3%。 變量間的相互效應(yīng)見表3。

表3 社會支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間中介模型的作用效應(yīng)

圖1 社會支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介效應(yīng)模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 本組2 型糖尿病患者的自我表露、社會支持處于中等水平，47.7%的患者存在糖尿病痛苦 本研究結(jié)果顯示， 本組2 型糖尿病患者的自我表露總分為（35.96±9.09）分，所有條目均分為（3.00±0.76）分，與量表條目賦分中間值3 分比較，處于中等水平；與桑明等[12]研究結(jié)果一致。 究其原因，可能與本研究的研究對象多為男性[378 例（71.3%）]有關(guān)。 以往研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性表露得更少，男性角色要求男人表現(xiàn)出堅強、努力、有成就感，不輕易向他人表露自己的內(nèi)心體驗[20]。 也可能與中國人的傳統(tǒng)價值觀念有關(guān)，他們更傾向于隱藏自己的情感， 不善于表達內(nèi)心訴求。此外，有些2 型糖尿病患者覺得自己的疾病增加了家庭的負(fù)擔(dān)， 所以不愿意再讓消極的情緒影響他人[7]。

本組2 型糖尿病患者的社會支持總分為（38.11±7.67）分，參照黃子津等[14]的評價標(biāo)準(zhǔn)，本組患者的社會支持處于中等水平，與何巧等[21]的研究結(jié)果一致。究其原因，本研究的研究對象年齡為（51.28±16.17）歲，以中年人為主。 隨著社交媒體的發(fā)展，中年越來越多地利用網(wǎng)絡(luò)獲得社會支持[7]。但是中年人群因其特有的社會地位和生活環(huán)境，大多處于在職狀態(tài)，工作比較繁忙，空閑時間少，參與家庭、團體活動的機會少，另外，子女大多不在身邊，均可能導(dǎo)致本組2型糖尿病患者社會支持總體處于中等水平。

本組2 型糖尿病患者的糖尿病痛苦總分為（33.81±6.19）分，所有條目均分為（1.98±0.36）分，參照Fisher 等[17]的評價標(biāo)準(zhǔn)，47.7%存在糖尿病痛苦；與黃海婷等[22]的研究結(jié)果相近（45.7%）。 究其原因，由于2 型糖尿病目前尚無法根治， 患者一旦被診斷為2 型糖尿病，需要終身堅持嚴(yán)格的自我管理，以控制疾病的發(fā)展，延緩并發(fā)癥；若血糖控制不佳，將會導(dǎo)致糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生， 給2 型糖尿病患者的身心健康帶來了嚴(yán)重的威脅。長此以往，患者會產(chǎn)生糖尿病痛苦。

3.2 本組2 型糖尿病患者的自我表露、社會支持與糖尿病痛苦呈負(fù)相關(guān)，自我表露與社會支持呈正相關(guān) Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組2 型糖尿病患者的自我表露總分與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.640，P＜0.01）， 即2 型糖尿病患者的自我表露水平越高，其糖尿病痛苦水平越低。 究其原因，2 型糖尿病患者在遇到壓力性事件時， 通過自我表露可以促進個體對當(dāng)前事件的重新認(rèn)知， 釋放內(nèi)心負(fù)性情緒[23]。 2 型糖尿病患者在向他人傾訴的過程中，傾訴對象可能會給出相應(yīng)的意見或安慰， 增加其對應(yīng)激事件積極的認(rèn)知，從而降低其糖尿病痛苦水平。本組2 型糖尿病患者的社會支持總分與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.559，P＜0.01），即2 型糖尿病患者的社會支持水平越高， 其糖尿病痛苦水平越低；與Young 等[24]的研究結(jié)果一致。 究其原因，社會支持水平越高的患者，從他人、社會獲得的行為、情感方面的支持也越多，因而更加有信心做好自我管理，控制好血糖，從而減輕心理壓力，積極應(yīng)對糖尿病痛苦。本組2 型糖尿病患者的自我表露與社會支持呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.01），即2 型糖尿病患者的自我表露水平越高，其社會支持水平越高。 究其原因，自我表露有利于建立親密關(guān)系，獲得更多的朋友，促進人際關(guān)系的形成和發(fā)展，從而提高其社會支持水平[25]，而社會支持又會進一步促進個體的自我表露。 在向他人表露的過程中，患者把自己的顧慮告知他人，讓他人獲知其需要的支持， 從而提供針對性的幫助。 同時， 社會支持也能夠幫助2 型糖尿病患者克服心理壓力，使其愿意自我表露。

3.3 社會支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介作用 本研究結(jié)果顯示， 社會支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦之間起部分中介作用，即自我表露（β=-0.306，P＜0.01）和社會支持（β=-0.562，P＜0.01）對2 型糖尿病患者的糖尿病痛苦具有預(yù)測作用，另外，自我表露也通過社會支持對2 型糖尿病患者的糖尿病痛苦起到間接的預(yù)測作用（β=-0.364，P＜0.01），中介效應(yīng)值為-0.364，占總效應(yīng)54.3%。 究其原因，（1）善于自我表露的個體，能夠在向他人表露的過程中重新認(rèn)知目前的經(jīng)歷，減輕心理壓力[23]。 一方面，2 型糖尿病患者在向他人表達自己內(nèi)心感受時， 自己也能夠認(rèn)識到自身目前存在的困難和需求；另一方面，被表露者也能夠給出合理的建議開導(dǎo)2 型糖尿病患者， 使其認(rèn)識到管理疾病并不是那么困難， 從而降低其心理痛苦水平[12]。（2）自我表露水平較高的2 型糖尿病患者，在人際交往中傾向于主動表達，且能以真誠的態(tài)度對待他人，因而更容易結(jié)交朋友，與他人關(guān)系更加親密[5]，從家人、 朋友或其他團體組織獲得的情感支持和行為幫助越多。而社會支持水平越高的個體，其自我效能也越高，在面對糖尿病復(fù)雜的自我管理時，能夠更加有信心控制血糖，做好疾病自我管理，因此其糖尿病痛苦體驗也越少[26]。

建議家庭、 醫(yī)護人員以及社區(qū)工作者需要為2型糖尿病患者提供自我表露的渠道， 例如開設(shè)微博“樹洞”、組建糖友圈、開展自我表露訓(xùn)練等，提升2型糖尿病患者的社會支持水平。此外，可針對糖尿病痛苦開展積極干預(yù)， 例如采取基于自我表露理論的團體干預(yù)、正念認(rèn)知療法、基于APP 的遠程自我管理支持、問題解決療法等，增加2 型糖尿病患者對飲食、運動、用藥、足部護理等自我管理行為的接納，提升其控制疾病的信心，從而降低其糖尿病痛苦水平。

4 本研究的局限性

本研究尚存在以下不足：（1）抽樣方法上，采用便利抽樣方法， 僅選取了揚州地區(qū)3 家醫(yī)院的2 型糖尿病患者作為研究對象，研究地區(qū)局限，樣本的代表性可能會受到一定限制；（2）研究方法上，采用橫斷面問卷調(diào)查， 患者在填寫問卷時可能存在自我報告偏倚；（3）缺乏訪談和個案研究結(jié)果。 未來可采用多階段隨機抽樣方法開展多個地區(qū)的研究， 擴大樣本量，并開展相關(guān)患者的質(zhì)性研究，以驗證和推廣本研究結(jié)果。