降溫毯不同預設溫度對心臟外科術后患者降溫效果及并發癥的影響

王巖，王哲蕓，葉家欣，管艷，余云，盧山

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科重癥監護，江蘇南京 210008）

體溫＞38℃，即中度發熱，體溫過高易引起心率增快、血壓降低等一系列并發癥，對心臟術后患者的影響尤為突出[1]。 由于心臟外科術中全麻、體外循環、血液降溫與復溫等原因誘發患者體溫調節中樞功能紊亂，60%～70%的術后患者早期會有不同程度的發熱[2-3]。為避免發熱導致的體力過度消耗和重要器官損害，臨床常規對中度發熱患者進行物理降溫[4]。然而，傳統物理降溫法如：局部冰袋冷敷，溫水擦浴等不能提供持久有效的降溫效果，降溫毯的應用很好的解決了這一問題。 鐘超超等[5]認為體外循環過程中快速降溫對患者是有益的，可以減少患者乳酸（Lactic acid，Lac）生成；而陳麗等[6]發現快速降溫會引發肌肉震顫，并帶來胃腸道蠕動減緩等不良后果。 其中降溫期寒顫的發生，表現為單個或多個肌群肌顫，導致耗氧量增加,加重心臟負荷，引起患者乳酸增加，對患者的循環系統、凝血功能及各器官代謝造成不同程度的負面影響[7-10]。陳麗[6]、劉桂英[10]等研究認為：不同的降溫毯預設溫度能產生同樣的降溫效果，但預設溫度過低會增加中樞性高熱（體溫≥40℃）患者寒顫的發生率，這可能與毯溫和患者自身體溫差異過大有關。目前針對心臟外科術后當天患者降溫期寒顫發生率的相關研究較少。因此，本研究觀察使用降溫毯在不同預設溫度下對心臟外科術后當天發熱患者的影響，旨在為進一步規范心臟外科術后發熱患者體溫管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2019 年3月—2020 年3 月南京市某三級甲等醫院的心臟術后患者為研究對象， 其中2019 年9 月—2020 年3 月的99 例患者為觀察組，2019 年3—8 月的77 例患者為對照組。 納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）全麻下行開胸心臟手術；（3）術中進行體外循環；（4）心臟術后返回心臟外科監護室12 h 內膀胱溫（Bladder temperature，T）≥38.5℃；（5）手術時間≤8 h 的患者。 排除標準：（1）合并除心臟病外的重大疾病；（2）術前有抗精神疾病藥物使用史；（3）術前合并任何感染，包括尿標本、痰培養或者血培養陽性；（4）術前心臟射血分數＜40%；（5）孕婦；（6）術后12 h 內纖維蛋白原＜1.5 g/L；（7）術中二次體外循環或術后二次開胸；（8）有先天性骨骼肌肉疾病；（9）有惡性高熱家族史；（10）術中降溫時間＞30 min 或復溫時間＞1 h 的患者。 2 組患者一般資料及使用降溫毯前Wrench 評分（Wrench 評分1）、乳酸、膀胱溫情況，見表1。

表1 2 組心臟外科術后患者一般資料

1.2 研究方法 2 組心臟外科術后患者物理降溫操作者為10 名在心胸外科工作3 年以上的執業護士，均為本科學歷， 操作前由醫用變溫治療儀廠家的技術人員對護士進行儀器使用培訓， 并由護士長和1 名危重癥專科護士進行考核，考核合格后進行本研究的干預。

1.2.1 試驗設備 使用同一品牌的醫用變溫治療儀和與其配套的變溫毯及測溫導線。 為測量患者核心溫度， 所有患者術中均留置同種型號測溫型硅膠導尿管， 術畢回室后將末端接纜線連接至監護儀以持續顯示膀胱溫度。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 降溫毯應用時機 （1）心臟外科患者術后當天（術后返回心胸外科監護室12 h 內），當體溫在37.3℃～38.5℃， 對照組和觀察組均予以傳統物理降溫（如減少蓋被、冰袋冷敷）先減少蓋被，30 min 后膀胱溫無下降或持續升高，加以冰袋冷敷腋窩、股動脈和腘動脈，避開術中傷口；（2）患者術后當天（術后返回心胸外科監護室12 h 內），當體溫≥38.5℃，對照組與觀察組均停止傳統物理降溫，撤去冰袋，予以降溫毯進行物理降溫。 （3）設置預設水溫：對照組為10℃，觀察組為20℃。 （4）控制降溫速度在0.5～1.0℃/h[11]左右，當患者體溫≤37℃時或降溫速度＞1.0℃/h 時，即終止物理降溫。

1.2.2.2 降溫毯鋪墊方式 心臟外科患者術后返回心胸外科監護室12 h 內，當體溫≥38.5℃時，即由護士鋪墊降溫毯進行降溫，本研究采用“三明治”法將變溫毯包裹于被單中間以減輕患者降溫過程中的不適：首先將純棉被單對折，接著將變溫毯放于被單中間，隨后將其置于患者背部，這種方法一方面能夠提高患者舒適度， 另一方面可以在為患者進行翻身的同時，避免降溫毯移位，確保降溫效果。 鋪好降溫毯后，將測溫導線置于患者腋下并妥善固定后，連接至醫用變溫治療儀，調節體溫上限為39℃，體溫下限為36℃。每2 h 協助患者翻身，翻身后確認測溫導線在位，降溫毯正常運作。

1.2.2.3 預設溫度 本研究中使用的醫用變溫治療儀采用二次水循環制冷技術， 通過溫度傳感器自動調節水溫，液晶屏幕實時顯示水溫，使得降溫毯表面溫度誤差≤±0.2 ℃，可提供持續恒溫的降溫效果。通過設定體溫上下限，確保在降溫過程中不會引起患者低體溫。

1.2.2.4 體溫監測方式 根據2017 年美國神經重癥監護學會目標溫度管理指南推薦[12]，在沒有肺動脈導管的情況下，可以使用膀胱溫作為可靠的體溫監測方式。將測溫型硅膠導尿管上的測溫探頭連接監護儀后，膀胱溫度將持續動態顯示在監護儀上，且膀胱溫度不易受外界溫度影響，測量誤差值≤±0.1 ℃[13]。

1.3 觀察指標 由經過培訓的管床護士記錄干預后患者的各項指標，包括：寒顫強度、血乳酸、膀胱溫及并發癥。 （1）寒顫強度采用Wrench 寒顫評分[14]進行分級:0 級，無寒戰；1 級，束毛和（或）周圍血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫；2 級，僅一組肌群肌顫；3 級，肌顫超過一組肌群肌；4 級，全身肌顫。 Wrench 評分≥3 級定義為寒顫發生。 由管床護士記錄患者使用降溫毯前（Wrench 評分1），并在使用降溫毯后每小時評估寒顫強度， 取使用降溫毯4 h 內寒顫評分的最高值（Wrench 評分2）。 （2）血乳酸：由管床護士在使用降溫毯前、后進行血氣分析，記錄使用降溫毯前乳酸（Lac），使用降溫毯后每2 h復查血氣分析，病情變化時及時復查，取使用降溫毯4 h 內乳酸最高值（Lacmax）（3）膀胱溫：由管床護士記錄使用降溫毯前膀胱溫（T0）和使用降溫毯后4 h 內每小時膀胱溫（T1、T2、T3、T4）。 干預過程中，若患者T≤37℃時，則終止物理降溫，繼續記錄使用降溫毯后4 h 內膀胱溫。 （4）并發癥：記錄使用降溫毯后4 h 內的寒顫發生率、胃腸功能紊亂、凍傷、心律失常。 胃腸功能紊亂包括：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉；皮膚青紫發紅納入凍傷記錄范圍。

1.4 統計學方法 將所測得數據整理錄入SPSS 22.0 進行分析，計數資料采用頻數、百分比描述，計量資料采用±S 或中位數表示，其中T1、T2、T3、T4及體外循環時間滿足正態分布采用獨立樣本t 檢驗，手術類型、寒顫評分及并發癥采用χ2檢驗，乳酸、T0及屬于非正態分布資料采用Mann-Whitney U 檢驗，比較組間差異，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組心臟外科術后患者使用降溫毯后的寒顫評分、血乳酸、膀胱溫比較 使用降溫毯后，2 組4 h內Wrench 評分最高值（Wrench 評分2）、血乳酸最高值（Lacmax）和第1 小時、第2 小時膀胱溫差異有統計學意義（P＜0.05），第3 小時和第4 小時膀胱溫差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組心臟外科術后患者使用降溫毯后寒顫評分、血乳酸和膀胱溫比較

2.2 2 組心臟外科術后患者并發癥發生率比較 使用降溫毯后，2 組4 h 內寒顫發生率差異有統計學意義（P＜0.05），胃腸功能紊亂、凍傷及心律失常發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組心臟外科術后患者并發癥比較（例，%）

3 討論

3.1 降溫毯不同預設溫度對于心臟外科術后發熱患者具有相同的目標降溫效果 2 組患者膀胱溫均在使用降溫毯后的第4 小時達到37 ℃左右。在使用降溫毯后的第1 小時內， 觀察組降溫速度低于對照組，這與后者設置的降溫毯預設溫度低有關，設定預設水溫后，降溫毯存在水溫下降的過程，此過程人體與降溫毯傳導散熱效果逐漸增強，因此第1 小時內對照組降溫速度較快。在第2 小時內，觀察組降溫速度高于對照組， 這與對照組寒顫發生率比觀察組高有關，寒顫發生時人體骨骼肌及皮膚血管收縮，產熱增加，散熱減少，進而導致對照組患者降溫速率減緩。在第3 小時至第4 小時內， 觀察組和對照組的降溫速度差異無統計學意義，這與陳麗等[6]研究是一致的。這提示在對心臟外科術后患者使用降溫毯進行物理降溫時，可以適當調高降溫毯預設溫度（20 ℃），以獲得穩定的降溫效果并提高患者舒適度。

3.2 較低的降溫毯預設溫度會增加心臟外科術后發熱患者降溫期寒顫的發生率 在進行干預后，觀察組寒顫發生率明顯低于對照組， 同時乳酸也較對照組低。陳麗[6]、劉桂英等[6,10]研究指出較低的降溫毯預設溫度（10 ℃）會導致患者降溫期寒顫的發生，與本研究結果一致，分析原因，可能與降溫毯預設溫度低，體表溫度高導致骨骼肌戰栗有關，體溫上升期由于血管擴張易出現血壓下降， 且鎮靜鎮痛藥物會增加心臟術后患者循環系統和呼吸系統風險[15-16]，故在物理降溫的同時，患者較難獲得充分的鎮靜鎮痛。這難免會增加患者降溫期不適感， 尤其當預設溫度較低時，降溫毯溫度和體表溫度差異較大，進而誘發降溫期寒顫。寒顫會瞬時增加4～5 倍的機體耗氧量[17]，引起乳酸增高，同時加重心臟負擔，增加心肌缺血的發生率。 盡管預設較低的降溫毯溫度， 在降溫期前1 h 降溫效果較好，但由于降溫期寒顫的發生，使得整體降溫效果并不突出， 同時可能會增加心肌缺血的風險。而降溫期寒顫的發生，有可能增加患者恐懼焦慮心理[18]，這對于麻醉蘇醒期的心臟外科患者是極其不利的。 因此，調高降溫毯預設溫度（20 ℃），一方面既可以保證降溫效果， 又可以減少寒顫的發生，同時避免寒顫給機體帶來乳酸升高等諸多并發癥[19]；另一方面可以提高患者舒適度。

3.3 2 種預設溫度對心臟外科術后降溫期患者并發癥的影響 本研究結果顯示在干預后，2 組患者胃腸道并發癥無差異，分析原因，可能與患者術前禁食禁飲，術畢麻醉醫師予以歐貝止吐有關；護士每2 h協助患者翻身，避免凍傷引起的壓力性損傷[20]，同時也減少局部皮膚受冷時間，故2 組患者凍傷并發癥差異無統計學意義，但提示對照組凍傷并發癥比例較高，這與對照組預設溫度低于觀察組有關。 心臟外科術后心律失常極其常見[21]，手術打擊、電解質異常以及氧合不足等因素均可引發心律失常[22]，并不僅僅受單一體溫因素影響，因此2 組患者心律失常并發癥差異無統計學意義。陳麗[6]、劉桂英等[10]的研究中，降溫毯預設溫度最低5 ℃，最高25 ℃，推薦預設溫度為15～20 ℃，當預設溫度為5～9 ℃時，患者并發癥顯著增高，因此本研究中剔除了10 ℃以下的降溫毯預設溫度，加之護士每小時評估體溫變化并通過設定體溫上下限等方式，確保患者降溫過程安全，若患者提前達到目標體溫（體溫＜37 ℃），則終止物理降溫，避免低體溫的發生，仍記錄應用降溫毯后4 h 內的各項指標，進而可以比較2 組患者降溫后反跳情況， 本研究中2 組患者平均降溫速度在0.2～0.5 ℃/h，均在第4 小時體溫達到37℃左右，減少了患者降溫期并發癥發生的可能，而2 組患者降溫期寒顫的發生率仍有顯著差異， 提示可以進一步提高降溫毯預設溫度的范圍，減少患者降溫期寒顫的發生。

4 結論

較高的降溫毯預設溫度（20 ℃），在兼顧穩定的降溫效果的同時，可以減少心臟外科術后患者降溫期寒顫的發生率，進而避免乳酸增高所帶來的一系列風險，這對于心臟術后患者至關重要。因此，知曉寒冷刺激對患者造成的不良后果， 如降溫期寒顫的發生、乳酸增加及負面心理，對于規范臨床護士合理使用降溫毯，減輕患者痛苦，是非常具有臨床意義的。本研究對心臟外科術后降溫毯的不同預設溫度的降溫效果進行了研究討論，預設溫度對患者的血流動力學是否有影響還需要進一步研究。 同時，本研究受到包括患者個體差異， 儀器設備及技術水平等諸多因素影響，需要結合其他中心的相關研究，總結出更加精準的降溫方案，進而為心臟外科術后患者的降溫提供指導。

[致謝] 感謝南京鼓樓醫院葉家欣博士后及朱悉煜博士對本文統計學方面的指導!