鎮靜優化方案在顱腦損傷患者床旁經皮擴張氣管切開術中的應用

狄恒丹，陳璐，王芳，盛李昕貝

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院a.神經外科；b.護理部，江蘇南京 210008）

顱腦損傷患者在行床旁經皮擴張氣管切開術時為了避免受到不良刺激， 同時為防止鎮靜過深而使患者出現呼吸抑制等不良反應， 常規在床旁行經皮擴張氣管切開術時應用淺鎮靜。 臨床上常由于鎮靜不足，患者處于躁動不安的狀態，導致治療不能順利進行，并且導致顱內壓發生較大的波動，進而導致腦水腫進步一加重，增加再次腦損傷的發生[1-2]。 因此，有必要將顱腦損傷行床旁經皮擴張氣管切開術時的鎮靜方案進行優化，以維持理想的鎮靜狀態。本研究應用鎮靜優化方案， 對顱腦損傷行床旁經皮擴張氣管切開術時的鎮靜效果進行動態評估并同步調節藥物劑量，維持鎮靜深度在目標值，減少鎮靜過深或過淺的發生，避免床旁行經皮擴張氣管切開術對患者造成不良刺激反應，幫助患者度過危險，保障患者安全。

1 研究對象

應用便利抽樣法， 選取南京市某三級甲等醫院NICU 2020 年1—12 月收治的30 例顱腦損傷患者為觀察組， 選取2019 年1—12 月收治的30 例顱腦損傷患者為對照組。 納入標準：（1）有明確顱腦外傷史，傷后時間≤24 h。 （2）結合頭顱CT（顱骨三維重建）和臨床表現診斷為顱腦損傷。（3）入院時GCS 為6～9 分。（4）行床旁經皮擴張氣管切開術。（5）術前帶有氣管插管。（6）無鎮痛、鎮靜及催眠藥物長期使用。排除標準：（1） 長期服用抗凝藥物、 凝血功能異常。（2）嚴重的血流動力學不穩定。（3）有嚴重的心臟、腎臟、肺部等基礎疾病。（4）對鎮痛、鎮靜藥物過敏。（5）近期靜脈使用過血管活性藥物的患者。（6）家屬拒絕或患者不能耐受手術。 本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。患者家屬均知情同意并簽署手術知情同意書，且2020 年新型冠狀病毒肺炎期間收治患者入院1周內核酸檢測報告及胸部CT 報告均為陰性，28 d內無中高風險區旅居史。2 組均30 例患者，2 組患者在性別、年齡、入院GCS 評分、顱腦創傷部位、顱腦創傷類型、受傷時間、家庭住址差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 2 組NICU 患者一般資料比較

續表1

2 研究方法

2.1 對照組 患者予以常規鎮靜護理，神經外科主治醫師對患者進行床邊氣管切開術， 責任護士在旁協助擺放體位，遵醫囑執行鎮靜藥物。神經外科護士長從旁協助并記錄擺放體位時 （T2）、 擴張器擴張（T3）、氣切套管放入后首次負壓吸痰（T4）、氣管切開術結束 （T5） 的Ramsay 鎮靜評分及生命體征情況。氣管切開術后康復師對患者進行呼吸功能評估。患者在皮膚開始消毒時責任護士遵醫囑予丙泊酚50 mg 靜脈推注，操作過程中患者出現躁動、嗆咳、惡心、 抗拒行為等， 責任護士遵醫囑予患者丙泊酚50 mg 靜脈推注，使患者配合治療，出現不良反應時及時給予對癥處理。

2.2 觀察組

2.2.1 構建多學科的鎮靜優化方案管理團隊 團隊由10 人組成，包括神經外科主任醫師1 名，神經外科主治醫師2 名，藥劑師1 名，康復師1 名，神經外科護士長1 名，中華護理學會重癥專科護士2 名，護理研究生2 名。 本研究經團隊共同討論后開始制訂和實施方案， 各成員根據自身領域專長進行分工協作。神經外科主任醫師負責統籌安排及溝通協調，藥劑師負責指導標準的鎮靜藥物使用指導與管理，康復師負責提供術后活動指導， 神經外科護士長負責鎮靜優化方案質量管理的監控及督查， 重癥專科護士負責對本研究中參與研究實施的人員進行培訓與考核，護理研究生負責收集相關資料與數據統計。執行床旁切管切開術前神經外科主任醫師、 主治醫師及藥師對患者手術方案及鎮靜藥物使用進行評估后開具醫囑。 經重癥專科護士培訓后的責任護士配合主治醫師進行床旁操作及鎮靜藥物的使用， 操作過程中護理研究生記錄擺放體位時（T2）、擴張器擴張（T3）、氣切套管放入后首次負壓吸痰（T4）、氣管切開術結束 （T5） 的Ramsay 鎮靜評分及生命體征情況。術后由康復師對患者的呼吸功能進行評估，制定康復方案。 神經外科護士長對整個操作過程進行督查。

2.2.2 制訂鎮靜優化方案具體內容 詳細分析顱腦損傷患者行床旁經皮擴張氣管切開術的操作過程，根據Ramsay 鎮靜評分標準， 制訂顱腦損傷患者行床旁經皮擴張氣管切開術各階段的鎮靜目標。 理想的鎮靜效果為患者在整個手術過程中進行短暫的睡眠狀態，待手術結束后，患者無不良應激反應。

設定床旁經皮擴張氣管切開術體位擺放（T2）Ramsay 鎮靜評分目標值為3 分；在醫生為患者進行操作時，護士需協助患者擺放仰臥位，面朝上，肩下墊一枕頭，頭后仰，頸部完全暴露伸展，下頦、喉結、胸骨上切跡三點一線， 操作醫生進行定位后局部消毒麻醉，在選定部位切開一道橫或直的傷口，沿標記線切開皮膚， 對皮下組織做鈍性分離至氣管軟骨環間隙， 在切口處的氣管軟骨環間用帶套管的穿刺針進入氣管置入導絲，并拔出套管，利用擴張器逐步擴張（T3）。 顱腦損傷患者因意識障礙、配合度差，易反抗、躁動導致操作不能順利進行。 因此，除了需要醫生技術嫻熟外，還需提高患者的鎮靜效果。氣切套管順利放入后隨即進行負壓吸痰（T4），操作過程中會對患者造成強烈的刺激。 為使患者達到最佳的鎮靜狀態，設定T3、T4 的鎮靜評分為5 分。 氣管套管放入后整理患者，確定在位后予以盤帶固定，予患者擺放舒適體位，床頭抬高≥30°，氣管切開結束（T5）。患者經歷了反復的吸痰刺激后， 鎮靜程度會較之前減輕，設定目標分值為4 分。操作過程中動態評估患者鎮靜效果，并及時調整鎮靜藥物劑量，從而保證患者的鎮靜效果，使患者處于理想的鎮靜狀態。操作前和操作中責任護士輕扣患者眉間觀察反應， 對患者的鎮靜效果進行動態評估。以鎮靜的目標分值為基礎，調整靜脈泵入鎮靜藥物的劑量， 使患者處于最佳鎮靜狀態，并記錄觀察指標數據。

2.2.2.1 動態化的鎮靜評估 （1）評估的時間及頻率：氣管切開術前（T1）、擺放體位時（T2）、氣管鉗經皮擴張時（T3）、氣切套管順利放入后首次負壓吸痰時（T4）、氣管切開術結束時（T5）、或患者表現對抗、煩躁時，每次評估2 次；（2）評估方法：責任護士輕扣患者眉間，評估患者鎮靜效果。多學科鎮靜優化方案管理團隊根據患者鎮靜評分和癥狀討論分析造成鎮靜效果不理想的主要因素、次要因素，便于個體化鎮靜優化方案的實施。

2.2.2.2 分層次的處理措施 （1）當擺放體位（T2）Ramsay 鎮靜評分＜3 分時， 以非藥物干預與藥物干預相結合，責任護士協助醫生擺放體位時動作輕柔，避免刺激，或給予患者聆聽舒緩音樂，撫觸患者，患者仍煩躁不安時予以患者靜脈注射咪達唑侖2～5 mg進行誘導。 藥物干預后5 min 復評。 （2）當氣管鉗經皮擴張與氣切套管順利放入后首次負壓吸痰（T3、T4）Ramsay 鎮靜評分＜5 分時， 以藥物干預為主，責任護士予咪達唑侖2～5 mg/h 靜脈持續泵入5 min 后復評，Ramsay 鎮靜評分仍＜5 分予患者丙泊酚50 mg靜脈推注，必要時進行鎮痛，發揮協同作用。（3）當氣管切開術結束時（T5）Ramsay 鎮靜評分＜4 分時，持續以予咪達唑侖2～5 mg/h 靜脈持續泵入后5 min 后復評，復評Ramsay 鎮靜評分≥4 分時，暫停咪達唑侖靜脈泵入，觀察患者反應。 （4）責任護士動態記錄患者的Ramsay 鎮靜評分， 同時詳細記錄患者干預措施及療效。

2.3 評價指標 2 組患者均采用Ramsay 鎮靜評分[3]，具體評分方法為患者焦慮、躁動不安為1 分；患者配合，有定向力、安靜為2 分；患者對指令有反應為3分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為4分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍為5分；嗜睡，無任何反應為6 分。 對患者進行床旁經皮擴張氣管切開術前 （T1）、T2～T5 5 個時間點進行鎮靜效果評估。 為避免Ramsay 鎮靜評分的主觀因素影響鎮靜的準確性， 由實施氣管切開術的醫生和配合護士雙人評估。同時記錄以上各時間點的評估值、生命體征、術中不良反應發生情況。生命體征包括心率、血氧飽和度、平均動脈壓、呼吸頻率；術中不良反應包括煩躁、發紺、呼吸抑制。

2.4 資料收集方法 本研究評價指標相關數據由不參與護理措施實施的2 名護理研究生進行收集。研究開始前，先對其進行統一的培訓，并考核合格。培訓內容主要包括量表的測評、記錄、資料收集方法和統一指導術語。 采集患者的一般資料、5 個時間點的鎮靜評分、生命體征及不良反應，所有數據當天收回。

2.5 統計學方法 應用SPSS 25.0 進行數據統計分析，本研究中計量資料均滿足正態性和方差齊性，采用均數、標準差描述；各時間點Ramsay 鎮靜評分及生命體征比較采用連續測量方差分析， 滿足Mauchly’s 球形度假設檢驗（P＞0.05），采用主體內效應檢驗，不滿足Mauchly’s 球形度假設檢驗（P＜0.05），采用多變量檢驗，當交互效應呈現明顯差異時，進一步采用簡單效應分析。 計數資料采用頻數、百分比描述，采用卡方檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。球形度檢驗結果 （P＜0.05）， 分析結果顯示觀察組T2～T5 的Ramsay 鎮靜評分更接近目標鎮靜分值，與對照組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組Ramsay 鎮靜評分比較（±S，分）

表2 2 組Ramsay 鎮靜評分比較（±S，分）

注：F 組間=92.917，F 時間=135.367，F 交互=14.764，均P＜0.001。

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3.2 2 組生命體征比較 對2 組的呼吸、 血氧飽和度、心率、平均動脈壓進行連續測量方差分析，數據均滿足Mauchly’s 球形度檢驗結果 （P＜0.05），2 組T2 的生命體征中血氧飽和度和平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2～T5 的心率、呼吸及T3～T5 血氧飽和度和平均動脈壓較對照組更為平穩，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3-表6。

表3 2 組呼吸比較（±S，次/min）

表3 2 組呼吸比較（±S，次/min）

注：F 組間=19.416，F 時間=102.335，F 交互=18.382，均P＜0.001。

組別對照組觀察組n 30 30 FP T1 26.97±4.78 27.4±4.86 0.121 0.729 T2 33.80±1.92 31.67±2.07 17.106＜0.001 T3 34.97±2.25 29.73±3.10 56.086＜0.001 T4 33.30±3.08 28.27±3.50 34.976＜0.001 T5 28.40±2.94 25.70±1.56 19.727＜0.001

表4 2 組血氧飽和度比較（±S，%）

表4 2 組血氧飽和度比較（±S，%）

注：F 組間=12.000，F 時間=22.081，F 交互=8.818，均P＜0.001。

組別對照組觀察組n 30 30 FP T1 97.67±0.66 97.90±0.66 1.867 0.177 T2 97.83±0.53 98.10±0.55 3.668 0.060 T3 97.57±0.68 98.17±0.53 14.545＜0.001 T4 97.63±0.85 98.50±0.51 22.956＜0.001 T5 98.10±0.61 98.53±0.51 8.993 0.004

表5 2 組心率比較（±S，次/min）

表5 2 組心率比較（±S，次/min）

注：F 組間=133.414，F 時間=366.619，F 交互=372.764，均P＜0.001。

組別對照組觀察組n 30 30 FP T1 84.30±3.59 83.73±4.31 0.306 0.582 T2 87.77±2.30 86.50±1.36 6.748 0.012 T3 101.83±2.56 84.80±1.03 1142.331＜0.001 T4 99.20±5.91 80.67±3.04 233.195＜0.001 T5 87.03±3.26 79.30±3.71 73.565＜0.001

表6 2 組平均動脈壓比較（±S，mmHg）

表6 2 組平均動脈壓比較（±S，mmHg）

注：F 組間=2.730，P=0.104，F 時間=35.024，F 交互=24.621，均P＜0.001。

組別對照組觀察組n 30 30 FP T1 54.67±8.88 55.73±8.67 0.222 0.640 T2 57.30±8.21 57.03±5.83 0.021 0.885 T3 60.37±7.74 55.37±6.48 7.353 0.009 T4 62.20±5.63 57.07±6.56 10.571 0.002 T5 61.87±4.80 56.87±6.37 11.776 0.001

3.3 2 組不良反應比較 觀察組床旁經皮擴張氣管切開術中不良反應的發生率較對照組低，見表7。

表7 2 組術中不良反應發生情況比較（例，%）

3 結果

3.1 2 組Ramsay 鎮靜評分比較 對2 組的Ramsay鎮靜評分進行連續測量方差分析，數據滿足Mauchly’s

4 討論

4.1 鎮靜優化方案使患者床旁經皮擴張氣管切開術期間處于理想的鎮靜狀態 近年來， 隨著床旁經皮擴張氣管切開術的廣泛開展， 國內臨床實踐證明鎮靜結合局部麻醉方法安全可行， 改善了顱腦損傷患者的臨床結局[4-5]。在床旁經皮擴張氣管切開術中，應用淺鎮靜加局部麻醉較為常見， 一旦患者出現煩躁、對抗的表現，增加患者治療期間的風險。 本研究結果顯示，對照組T2Ramsay 鎮靜評分多為1～2 分，80%的患者評分低于目標分值；T3Ramsay 鎮靜評分多為3～4 分，仍有高于80%的患者低于目標分值，有90%患者T4 時Ramsay 鎮靜評分為3～4 分， 鎮靜深度較淺， 患者任處于對刺激敏捷狀態；T5 時患者Ramsay 鎮靜評分為1～3 分，患者仍處于躁動的應激狀態，頻繁嗆咳。 觀察組T2、T3 及T4 時均有70%及以上的患者Ramsay 鎮靜評分達到了目標分值，醫生順利放入了氣管套管。分析原因，由于團隊醫生與藥師對護士進行了更加專業的鎮靜藥物使用的指導，從給藥到泵速調整等流程更加規范，操作有據可循，提高了用藥的規范性。其次本研究設置了每個階段的鎮靜目標， 護士在制訂的鎮靜目標指導下根據標準化評估及給藥流程， 使患者的鎮靜深度能夠維持在鎮靜目標范圍內， 有效避免了鎮靜過淺或過深的情況，提高了鎮靜目標的達標率。故本研究中T2-T5 Ramsay 鎮靜更接近目標鎮靜評分（表2），達到了理想的鎮靜狀態。

4.2 鎮靜優化方案有利于維持患者床旁經皮擴張氣管切開術期間生命體征平穩 床旁經皮擴張氣管切開術的護理中，因體位、術中操作、護理等引起的不良刺激均可使患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率發生變化。 對照組在實施床旁經皮擴張氣管切開術氣管套管放入至吸痰過程中， 心率明顯高于觀察組，血氧飽和度多在98%以下；觀察組心率較術前略增快，血氧飽和度均可保持在98%以上；觀察組平均動脈壓與呼吸頻率比對照組也更加穩定。 在床旁經皮擴張氣管切開術治療操作的影響因素下， 患者處于強烈的應激狀態，臨床常規應用鎮靜、鎮痛的方法可有效控制應激反應[6]。 對照組按照以最小劑量的鎮靜藥物維持患者最佳的生理狀態為依據進行淺鎮靜護理， 并不能消除術中的刺激及生命體征的劇烈變化。 本研究對鎮靜評估及用藥進行規范化的操作，避免了護士在實際操作過程中的盲目性，提高了鎮靜的效果， 配合醫生的操作保持患者生理指標的平穩。 因此本研究通過對患者床旁經皮擴張氣管切開術導致的刺激強度進行動態評估， 并實施鎮靜優化護理，從而使治療期間患者的生命體征更加平穩，避免強烈的刺激誘發癲癇發作及顱內壓增高， 引起腦出血。

4.3 鎮靜優化方案可降低患者床旁經皮擴張氣管切開術中不良反應的發生率 近幾年鎮靜應該由醫生還是護士來主導，尚存在較多爭議。醫生主導的鎮靜治療，因醫生不能時刻關注患者，藥物調控與鎮靜評估的不及時，容易造成鎮靜過度或過淺。護士可時刻對患者進行病情觀察， 可動態評估患者的鎮靜效果，但護士對鎮靜藥物的知識掌握不如醫生，遇到鎮靜效果不佳時即調高鎮靜藥物劑量， 從而導致藥物超量。本研究由于經皮擴張至氣管套管進入氣道時，在鎮靜劑及表面麻醉不足等因素影響下， 患者會出現缺氧、發紺、呼吸抑制的表現。 對患者實施鎮靜優化方案護理， 在經皮擴張至氣管套管進入氣道及吸痰過程中患者處于嗜睡、對刺激反應遲鈍的狀態，采用醫護一體化的合作模式， 使觀察組不良反應較對照組明顯減少。在實施鎮靜優化方案護理中，經皮氣管切開術結束時，患者仍處于睡眠狀態，但對刺激反應敏感，保證了患者術后的恢復，有效降低了鎮靜過深導致的術后不良反應，改善患者的臨床結局。