主動呼吸循環技術對非小細胞肺癌手術患者心肺功能影響研究

都菁，鄧海波，劉磊，李琳鳳，孫建華

(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院a.胸外科；b.心外科；c.重癥醫學科，北京 100730）

非小細胞肺癌約占所有肺癌病例的85%， 非小細胞肺癌發病率在全球范圍內逐年上升[1]。 肺癌患者術后肺部并發癥發生率相對較高,可高達40%，主要包含肺部感染、肺不張以及呼吸功能衰竭等[2-3]。加強患者圍術期呼吸功能鍛煉及有效排痰是預防術后肺部并發癥發生的有效手段[4]。 主動呼吸循環技術（active cycle of breathing technique, ACBT）是一種主動的呼吸道管理技術，促使痰液松動和清除，該技術包括呼吸控制、 胸廓擴張呼吸及用力呵氣3 個部分[5]。 既往已有研究證實，主動呼吸循環技術能夠改善機械通氣患者一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，FEV1）及用力肺活量（forced vital capacity，FVC）， 已廣泛使用于臨床患者的康復治療中，并取得較好的效果[6-7]。然而，由于胸部手術創傷、胸腔引流管、傷口疼痛等因素影響，患者無法進行有效的深呼吸、咳嗽和咳痰，容易出現術后肺部并發癥及呼吸困難。此外，主動呼吸循環技術在非小細胞肺癌患者圍術期中的研究較為少見，并且結果不一致。因此， 本研究將主動呼吸循環技術應用于非小細胞肺癌患者圍術期護理中， 探究該技術對肺葉切除術后患者心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取連續抽樣的方法， 選取2019年1 月1 日—12 月31 日在北京協和醫院胸外科病房收治非小細胞肺癌患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）胸腔鏡下行解剖性肺葉切除或肺段切除術；（3）病理診斷為非小細胞肺癌；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。 排除標準：（1）接受開胸手術或全肺切除術的患者；（2）術前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)、肺功能不全者；（3）術后合并乳糜胸、膿胸的患者；（4）合并有嚴重心腦腎等重要臟器疾病者；（5）術后需要機械通氣的患者；（6）有明顯意識障礙、認知障礙或聽力理解障礙，鍛煉無法配合的患者。 按住院時間先后順序將2019 年1—6 月符合納入標準的患者作為對照組（105 例），2019 年7—12 月符合納入標準的患者作為觀察組（106例）。 2 組患者一般資料比較均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組非小細胞肺癌患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）健康指導。患者在入院當日進行傳統呼吸功能鍛煉指導，包括叩背、腹式呼吸、有效咳嗽及霧化吸入的方法，說明鍛煉目的、作用和重要性。（2）術后第1 天至出院，患者取坐位或立位，責任護士予以扣背，協助患者進行有效咳嗽；（3）手術當日返病室后，指導患者行腹式呼吸，時間頻率以患者舒適為度；術后每日鍛煉3 次，每次5～10 min。 （4）評估疼痛，根據患者耐受情況確定，循序漸進。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組。 研究小組由1 名副主任護師、4 名主管護師、3 名護師、1 名副主任醫師組成，學歷均在本科以上水平，有一定的科研基礎。由呼吸內科及呼吸治療師統一培訓， 使用肺功能儀對各項指標測定，經過考核合格后參與本研究。醫生主要負責疾病知識的培訓以及并發癥的診斷。 副主任護師作為組長，負責設計培訓方法、內容以及進行質量控制，每日收集調查者的反饋信息，及時完善并改進上述內容，提高患者依從性，確保干預措施順利實施，減少偏倚。

1.2.2.2 研究小組成員制定主動呼吸循環技術鍛煉內容。 （1）呼吸控制：把手放在腹部，放松呼吸，鼻子吸氣，平靜地呼吸，然后用嘴巴呼氣，吸氣時感覺腹部向上鼓起，5 遍/次；（2）胸廓擴張呼吸：把手放在胸廓上，用鼻子深吸氣，然后張開嘴巴慢慢吐氣，吸氣時肋骨向外擴張，呼氣時肋骨往內收，5 遍/次；（3）用力呵氣：用鼻子深呼吸，然后張大嘴巴呵氣，5 遍/次。呼吸控制和胸廓擴張呼吸交替進行2 次后， 再交替進行呼吸控制和用力呵氣2 次，為1 個循環。

1.2.2.3 干預方法。 在傳統物理治療的基礎上，增加主動呼吸循環技術鍛煉。 （1）健康指導。 在對照組干預的基礎上， 患者在入院當日觀看主動呼吸循環技術視頻，由研究小組成員進行一對一護理指導，并檢查掌握效果。 （2）術后第1 天至出院，患者取半坐位或立位；研究小組成員予以扣背，協助患者進行有效咳嗽；在患者耐受、病情允許的情況下，鼓勵患者早期活動。 （3）指導患者完成主動呼吸循環技術鍛煉。手術當日返病室后即開始鍛煉，每日鍛煉3 次，每次2～5 個循環，時間頻率以患者舒適為度。 （4）評估疼痛程度，調整鍛煉時間。疼痛是影響呼吸功能鍛煉效果的主要因素， 觀察組患者應用鎮痛藥30～60 min后進行； 鍛煉強度根據患者耐受情況確定， 循序漸進。 （5）出院后患者每日繼續進行呼吸鍛煉2～3 次，連續4 周， 由研究小組人員向患者發放呼吸鍛煉記錄表，每周進行電話隨訪1 次，以提高患者依從性。

1.2.3 評價方法 主要結局指標： 肺癌術后患者均有一定程度肺功能的減退， 該研究把心肺功能的測量作為主要結局指標。 （1）肺功能評價：使用日本捷斯特呼吸功能儀(CHESTGRAPH HI-101)進行測量，測量時間為入院當日、 出院當日及術后第30 天，測量指標包括一秒用力呼氣容積、用力肺活量、呼氣峰值流速(peak expiratory flow, PEF)；（2）6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）[8]：測量時間為入院當日、出院當日及術后第30 天；測量方式為在病區走廊的地面上用標識膠帶標識長30 m直線距離, 讓患者以自身能耐受的最快速度在此直線距離之間往返步行6 min，測量患者步行的長度[9]。

次要結局指標:主要評價患者康復情況。 （1）術后肺部并發癥：包括術后出現肺不張、肺部感染及肺漏氣等并發癥，由臨床醫生進行判斷；（2）術后恢復相關指標：包括術后留置胸管時間、胸管引流量以及住院天數等指標。 （3）首次咳痰時間：指患者術后首次有效咳出深部痰液的時間。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行數據分析。 計數資料使用頻數、百分比描述，組間比較使用卡方檢驗， 如果P＜0.05 則說明差異有統計學意義。計量資料如果為正態分布，采用均數±標準差來進行描述，組間比較分析用t 檢驗。 對于多個時間點的計量資料采用重復測量方差分析的方法進行統計，統計時先采用Mauchly 進行球形檢驗， 不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），采用Greenhouse Geisser 進行校正后再進行分析。

2 結果

2.1 2 組非小細胞肺癌手術患者心肺功能指標比較患者術后FVC、FEV1、PEF、6MWT 經重復測量方差分析，不同時間點均沒有交互作用（P＞0.05），觀察組干預效應值均明顯優于對照組， 差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組非小細胞肺癌手術患者肺功能與6 min 步行試驗的指標比較

2.2 2 組非小細胞肺癌患者術后康復狀況比較 所有入組患者均在達到24 h 胸管引流量＜200 mL 并超過24 h 無漏氣標準時拔除胸管，并于拔除胸管后次日復查胸片，證實無明顯氣胸及胸腔積液后出院。觀察組患者術后胸管留置時間、 首次咳痰時間及住院天數，較對照組明顯縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組非小細胞肺癌患者術后康復狀況比較（±S）

表3 2 組非小細胞肺癌患者術后康復狀況比較（±S）

組別n對照組觀察組105 106 tP首次咳痰時間（h）16.44±4.05 10.88±4.20 9.798＜0.001胸管留置時間（d）3.32±2.35 2.67±2.06 2.160 0.032胸管引流量（mL）598.80±537.99 550.71±490.60 0.679 0.498住院天數（d）7.10±2.70 6.13±2.48 2.735 0.007

3 討論

3.1 主動呼吸循環技術可有效改善心肺功能，加快患者康復進程 本研究調查發現， 主動呼吸循環技術鍛煉可有效改善患者心肺功能， 加快患者康復進程。這與王龍平、楊梅等[2，10]的研究結果相一致。分析可能的原因是：（1） 胸部手術尤其是肺葉切除手術，可在術后短期內不同程度地降低基礎肺功能， 影響肺通氣及肺換氣，嚴重者可導致急性呼吸衰竭[11]。 呼吸控制的過程，指導患者進行腹式呼吸，通過腹肌和膈肌共同的收縮作用，能夠提高患者呼吸效率、每分通氣量，從而提高動脈氧分壓，增強患者咳痰能力。（2）有效胸廓擴張可減少肺組織塌陷，保證肺泡通氣量。胸廓擴張運動通過控制吸氣、吸氣末屏氣等動作恢復吸氣肌的功能，促進術后肺組織的重新擴張，減緩肺泡萎縮。 （3）6 min 步行試驗是一種易于管理、耐受性良好并且能反映日常生活能力的運動試驗，被應用于心肺功能的評價[7]。 觀察組患者在出院當日、術后第30 天6 min 步行試驗結果明顯優于對照組。術后患者通過運動加強呼吸鍛煉，促進膈肌功能鍛煉， 使患者的肺泡通氣量和攝氧能力得到有效提高，改善心臟氧輸送，增加患者活動儲備。因此，術后行主動呼吸循環技術鍛煉可以促進患者肺復張，尤其是患側肺葉的復張，并且肺部復張良好后，可有效減少胸腔引流量及肺部漏氣發生， 從而縮短患者術后胸管留置時間，加速患者早期出院。

3.2 主動呼吸循環技術鍛煉降低并發癥發生率，促進患者康復 本研究將主動呼吸循環技術應用于因非小細胞肺癌接受胸腔鏡肺葉或肺段切除術治療的患者， 主動呼吸循環技術鍛煉有助于縮短術后首次咳痰時間、胸管留置時間以及住院天數。這與既往研究結果一致[12]。 手術干預作為非小細胞肺癌的首選治療手段， 然而術后肺部并發癥是肺癌患者肺切除術后死亡率升高的主要原因。 本研究中對照組發生1 例肺不張、2 例房顫以及1 例皮下氣腫， 而觀察組發生1 例肺不張，3 例皮下氣腫， 發生率均為3.8%，遠低于平均水平。首先，在患者應用主動呼吸循環技術進行鍛煉過程中，會使胸腔內形成縱向剪切力，產生呼吸道管壁振動力以及較小的氣道擠壓， 促進痰液松動，可有效促進患者咳嗽排痰[13]。 因非小細胞肺癌行肺葉或肺段切除術的患者， 術后積極主動地咳嗽及咳痰是尤為重要， 這不僅可有效減少因痰堵造成的肺不張和肺部感染，還可有效促進肺膨脹，從而減少胸腔積液等并發癥的發生[14]。 其次，患者術后因呼吸肌力量減弱、 衰弱等原因可導致術后肺部并發癥的發生[15-16]。 主動呼吸循環技術干預方式較為緩和，患者術后恢復意識即可開始鍛煉，將干預的時機提前。此外，在應用主動呼吸循環技術進行呼吸功能鍛煉的過程中，患者可合理應用膈肌進行呼吸，能夠有效減少肋間肌的運動， 并且患者在研究小組成員的指導下， 可正確認識并接受主動呼吸循環技術鍛煉，減少術后肺部并發癥發生率，促進患者肺康復。

[致謝] 感謝北京協和醫院醫學科學研究中心研究員張丁丁老師對本文科研設計、 統計學等方面的指導！