氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表的構建

張萍，劉麗萍

（重慶醫科大學附屬第一醫院a.神經外科；b.血管外科，重慶 400016）

氣管插管是危重患者的重要生命支持通道，氣管插管的建立與維護是保障氣道通暢、 改善氧合狀態、維持通氣功能的重要途徑，氣管插管的管理至關重要。氣管插管非計劃拔管（unplanned endotracheal extubation，UEX） 是指患者自行有意或無意拔除導管或導管滑脫，也包括醫務人員所致的導管滑脫[1]。氣管插管非計劃拔管是人工氣道患者最常見的不良事件之一， 其國內外發生率為0.2%～14.6%和0.5%～14.2%，可導致氣道黏膜損傷、氣道痙攣、吸入性肺炎，甚至心臟驟停或死亡[2-4]。 據2017 年《國家醫療服務與質量安全報告》[5]數據顯示，2016 年全國633所三級甲等醫院上報的護理質量指標原始數據中，氣管插管非計劃拔管率中位數為0.29‰。 為降低氣管插管非計劃拔管發生率， 首先必須確定非計劃性拔管的危險因素和高危患者[3]，而科學的評估工具是識別風險的重要手段。 國外Moons 等[6]在2004 年研發了氣管插管患者意外拔管風險評估工具（selfextubation risk assessment tool，SERAT），但因其臨床產生的假陽性多而不宜推廣使用[7]。Vats 等[8]構建了兒童氣管插管非計劃拔管評估表， 但其對成人患者的適用性有待評估。 盡管國內有學者探索構建成年氣管插管患者非計劃拔管風險評價指標體系[9]，內容全面但評估復雜，受系統等不可抗因素影響大，特異性和臨床可操作性不高。因此，目前國內外尚缺乏針對性和可操作性均強的氣管插管患者非計劃拔管風險評估工具。基于此，本研究擬構建科學可靠又簡明實用的氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表，旨在為臨床提供方便可行的評估工具。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 研究小組成員共5 人，主任護師1 名，任組長，選擇函詢專家、為課題總體質量把關；副主任護師1 名，本科學歷，跟進課題進度；主管護師1 名，碩士學歷，收集臨床資料；護師2 名，護理碩士研究生在讀，負責文獻回顧、擬定指標、設計函詢問卷、 數據統計分析及研究計劃的具體實施。所有成員都有10 年及以上ICU 護理工作經歷，參與風險指標的討論和修改。

1.2 擬定量表初稿 進行文獻回顧， 以“氣管插管”“非計劃拔管”“意外拔管”等中文主題詞和“unplanned extubation” “accident extubation” “self extubation”“endotracheal intubation” 等英文主題詞查閱國內外文獻[3，6，8，10-14]，結合本院近2 年氣管插管非計劃拔管報告分析，篩選相關風險指標，并經研究小組反復討論后形成初始量表。 選取本院5 個ICU 進行初始量表檢測，抽取ICU 工齡≥5 年的臨床護士10 名及護士長5 名進行了量表應用預調查， 研究小組對預調查結果進行綜合分析基礎上進一步修訂完善量表，形成13 個一級指標，38 個二級指標的函詢量表。

1.3 擬定專家函詢問卷 經文獻回顧，結合初始量表預調查結果，擬定函詢問卷，包括3 部分。 第1 部分，致專家信，簡要說明本研究目的、內容及致謝；第2 部分，量表內容咨詢，包括填表說明、指標的重要性和風險程度評分，同時每項指標下設置“增加項目欄和意見欄”， 便于專家對各項指標提出建議或修改；第3 部分，專家基本情況表，包括個人基本信息，即年齡、性別、工齡、學歷、職稱、工作領域、研究方向、對研究內容的熟悉程度及判斷依據。熟悉程度專家自評，分很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5 個層次分別取值（1.0、0.8、0.6、0.4、0.2）。 填表依據在理論知識、實踐經驗、國內外參考文獻、主觀判斷4 個方面按大中小程度不同依次賦值（0.3、0.2、0.1；0.5、0.4、0.3；0.1、0.1、0.05；0.1、0.1、0.05）。

1.4 選擇函詢專家 在全國8 個省市12 所三級甲等醫院選取18 名專家，函詢專家的遴選遵循權威性與代表性的原則，納入標準：（1）國內三級甲等醫院；（2）從事ICU 工齡≥10 年，副高及以上職稱，本科及以上學歷者；（3）愿意參加本研究。 入選專家18 人，共有15 名專家完成2 輪函詢：年齡（46.2±4.55）歲；工齡（27.53±5.19）年；本科學歷11 人，研究生學歷4人；副主任護師14 人，主任護師1 人。

1.5 實施專家函詢 本研究于2019 年7—8 月共進行2 輪專家函詢， 均以電子郵件或微信形式發送和收回函詢資料，每一輪均在2 周內返回。請專家采用Likert 5 級評分法對一級指標的重要性和二級指標的風險程度進行判定，從“很重要”到“很不重要”依次賦5～1 分，同時在每項指標下的“增加項目欄和意見欄”陳述相關意見和建議。量表指標的篩選要求為重要性賦值＞3.5，變異系數＜0.25[15]，同時滿足2 項要求的指標予以保留；對不滿足要求的指標，再次補充文獻檢索論證專家建議的科學性， 研究小組集體討論修訂、增加或刪除部分指標，由此形成第2 輪專家函詢問卷。 第2 輪函詢結束，專家意見趨于一致，結束函詢。同時，根據專家建議再次斟酌個別條目的措辭表達，形成正式量表。

1.6 統計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 25.0 對數據進行統計分析。 專家積極系數用問卷回收率和意見提出率表示，權威系數（Cr）通過熟悉程度（Cs）和判斷依據系數（Ca）計算。 用條目重要性和賦值恰當性（均數標準差） 和滿分比表示專家意見集中程度, 專家意見協調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（Kendall’s W）表示。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家積極性 2 輪函詢問卷有效回收率分別88%（16/18）、94%（15/16），第1 輪函詢有10 名專家提出文字性建議，第2 輪7 名專家提出文字性建議，表明專家積極性高。

2.2 專家的權威程度 權威系數（Cr）是專家判斷系數（Ca）和專家熟悉程度（Cs）的算數平均數，一般認為Cr＞0.7 即權威程度較高[16]。 本研究中第1 輪Cr為0.943，第2 輪Cr 為0.965，表明函詢專家在本專業領域權威程度高。

2.3 專家意見協調程度 協調程度通過Kendall 協調系數（W）反映，取值0～1，一般在0.5 以內，值越大說明專家協調性越高[17]。 經過2 輪函詢，專家意見趨于統一， 且2 輪函詢中專家意見的協調系數比較均有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 2 輪函詢專家意見協調程度及顯著性檢驗結果

2.4 專家函詢結果 本研究將重要性均數＜3.5 且變異系數＞0.25 的條目，參考專家意見對條目進行修改或刪除。 第1 輪函詢后：（1）將一級指標“情緒”改為“情緒、精神狀態”，并在其二級指標“恐懼、易激惹、治療依從性低”上補充“精神抑郁或躁狂”； （2）將一級指標“疼痛”改為“疼痛、舒適程度”，其對應的二級指標改為“無痛或無不適”、“輕度疼痛或不適”、“中度疼痛或不適”、“重度疼痛或不適”； （3）將一級指標“意識程度”的二級指標修改為“深昏迷／中昏迷”、“清醒”、“嗜睡／昏睡／淺昏迷”、“意識模糊／譫妄”4個風險等級。 第2 輪函詢后：刪除一級指標2 項，即“性別”、“年齡”，沒有其他指標的增加或修改。 最終確立了包含11 個一級指標、34 個二級指標的《氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表》，所有指標均為正向賦值，分值越高代表發生氣管插管非計劃拔管的風險越高。 見表2。

表2 氣管插管非計劃拔管風險評估量表一、二級指標專家函詢結果

3 討論

3.1 氣管插管非計劃拔管的高危因素篩選

3.1.1 意識程度 有研究報道， 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥9 分患者氣管插管非計劃拔管風險明顯增高[10]，以意識模糊或譫妄等定向力和認知能力障礙者風險最高。同時，精神疾病患者因認知功能障礙， 也是氣管插管非計劃拔管高風險人群[6]。 ICU 環境的特殊性和患者疾病生理因素的影響，易致譫妄發生[18]。 掌握意識分級及譫妄評估作為ICU 護士的必備技能，應重視對ICU 患者進行譫妄評估。

3.1.2 肢體肌力 雙上肢肌力＞2 級患者均有自行拔管能力。應加強對此類患者的依從性評估，做好醫患溝通和帶管期間的健康教育工作， 同時根據雙上肢肌力選擇適當的肢體約束工具和等級。

3.1.3 肢體約束 目前身體約束仍是防止自我拔管的常用方法， 但其對預防非計劃拔管的作用尚有爭議[2]。 雖然有研究顯示25%～87%氣管插管非計劃拔管發生時患者有身體約束[19]，但這不排除約束不當或不適，導致譫妄、躁動發生而拔管。因此，本研究根據李小珍等[20]參考加拿大約束決策輪提出的約束分級方案，按約束帶功能及約束后患者可活動范圍將約束分級為由弱到強4 級，規范了身體約束的使用。

3.1.4 疼痛、 舒適度 患者就醫體驗與遵醫行為密切相關。氣管插管給患者帶來身體不適或疼痛，而使用身體約束、 因插管所致交流需求得不到滿足等也會導致舒適度的改變，產生焦慮或恐懼心理，甚至譫妄、躁動，使患者遵醫行為下降，增加氣管插管非計劃拔管風險。 疼痛評估的準確性、及時性，鎮痛藥物使用的及時性和有效性體現對ICU 患者全面、連續的疼痛管理，是ICU 患者護理質量的重要指標。 因此，評估患者是否存在疼痛和不適及其程度，消除不適因素，并予以及時的鎮痛鎮靜治療，以減輕患者痛苦，降低非計劃拔管率。目前國際上通用的6 種ICU疼痛評估量表， 如行為疼痛量表 （Behavior Pain Scale, BPS）、舒適度量表、疼痛評估行為量表和數字疼痛評估量表（Pain Assessment Behavioral Scale with Numeric Rating Scale）等均能有效評估溝通受限和不受限患者的疼痛程度[21]。

3.1.5 精神、 心理狀態 精神疾病患者為臨床公認的導致氣管插管非計劃拔管的重要風險因素[9-10]。ICU 患者處于特殊環境，加上疾病生理因素影響易產生焦慮、恐懼、排斥等不良情緒，需充分評估氣管插管患者心理、情緒狀態、治療依從性，采取有效溝通、心理護理等方式消除患者不良情緒，避免氣管插管非計劃拔管發生。

3.1.6 導管固定方法 氣管插管的妥善固定是維持導管穩定和在位的重要因素， 是防止拔管的重要措施。 目前常用的氣管插管固定方法有醫用膠布、帶類、氣管插管固定器3 種[22]：其中專用固定器，固定效果更好，患者耐受性更高，但因費用較高，推廣難度較大；系帶+膠布或單純系帶需配合牙墊使用，但導管在口腔中活動度仍較大， 系帶松緊度仍是護理重點；單純使用膠布固定，易受患者分泌物影響導致導管意外脫出。

3.1.7 氣管插管方式與帶管時間 置管舒適度影響患者的耐受性和依從性。 氣管切開可以提高患者舒適度， 而經口氣管插管發生氣管插管非計劃拔管風險是經鼻氣管插管的2.13 倍[14]，應根據患者病情選擇合適的置管方式。帶管時間越長，患者容易喪失疾病治療的信心，導致自我拔管。

3.1.8 是否使用呼吸機 機械通氣時間越長， 自我拔管風險越高。使用呼吸機的患者，增加了導管護理難度，在變換體位和轉運時，由于缺乏對氣管插管的有效保護或緩沖長度，容易導致導管脫出。 同時，機械通氣患者進行試脫機觀察中， 因意識水平的上升和鎮靜藥物的減量容易發生自我拔管[23]。

3.1.9 是否患有呼吸系統疾病及痰液黏稠程度 患有呼吸系統疾病的患者，受病情影響帶管時間較長，使用鎮痛鎮靜藥物受限，或者使用藥物減量，氣管插管非計劃拔管風險更高[2-3，10，24-25]。痰液黏稠者容易堵塞氣管導管，導致拔管后重新置管[26-27]。 氣道加溫濕化裝置對降低人工氣道患者痰液黏稠度有良好效果，可縮短帶管時間，降低肺部感染發生率[28]。 此外，文獻[12-14，29]表明氣管插管非計劃拔管與年齡和性別有關，多見于高齡、小兒和男性患者，基于此，設立一級指標“年齡”、“性別”。

3.2 氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表的科學性 本研究在回顧國內外文獻的基礎上， 結合臨床氣管插管非計劃拔管不良事件分析、ICU 護士預調查和2 輪專家函詢， 最終形成氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表，量表編制過程嚴謹科學。函詢專家來自四川、重慶、湖北、廣東、上海、河北、山西、新疆8 個省、直轄市、自治區，具有區域代表性。所有專家都具有豐富的ICU 工作經歷及護理管理和教育經驗，與本研究高度相關，保證了專家的權威性。2 輪函詢專家積極系數均＞70%， 并有多位專家提出意見，說明專家的積極性高。2 輪函詢專家的權威系數分別為0.943 和0.965（均＞0.8），表明專家對所咨詢內容的選擇有較大把握，權威程度越高，咨詢結果越可靠[16]。 2 輪專家對一、二級指標的意見協調性分別為0.224 和0.323、0.241 和0.352， 且有統計學意義， 說明參與函詢的專家非常熟悉相關的領域，量表的可靠性高[30]。 Aydogan 等[3]的研究表明性別、年齡與氣管插管非計劃拔管無關， 本研究專家函詢中對性別、 年齡是否與氣管插管非計劃拔管有關尚存在爭議，2 輪函詢結果重要性均數＜3.5 且變異系數＞0.25，故最終予以刪除。 專家提出增加一級指標“RASS 評分”，小組討論后考慮RASS 評分表內容與一級指標“意識程度”、“情緒、精神狀態”的內容有重復，因此決定不增加。

3.3 氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表的風險指標具有實用性和可行性 該量表針對性強，特異度高，內容簡潔，卻又覆蓋氣管插管患者日常護理要點， 各項指標均是ICU 護士重點交接班內容，護理人員容易理解和實施，可操作性強。 同時，量表應用設置了指標的“跳轉”指導：如果第1 項風險指標“意識程度”評為“深昏迷／中度昏迷”，說明患者“雙上肢肌力”、“肢體約束”、“疼痛、 舒適程度”、“精神、情緒狀態” 的風險為零， 則跳過相應的第2～5 項指標，從第6 項開始評估，從而簡化評估過程。 每項指標均設對應分值， 為界定氣管插管非計劃拔管風險大小提供客觀數據。風險評分越高，氣管插管非計劃拔管風險越高，提示需增加動態評估頻率，并積極采取針對性防范措施。

4 結論

本研究在回顧國內外文獻的基礎上，結合臨床氣管插管非計劃拔管不良事件分析、ICU 護士預調查和專家函詢所形成的氣管插管患者非計劃拔管風險評估量表具有科學性及實用性， 可作為臨床評估氣管插管患者非計劃拔管風險的參考工具。 本研究不足之處在于有些指標的重要性程度略低， 將在量表臨床應用時再次評估其指導意義。 同時也將在臨床應用中進一步驗證量表的信效度和判斷風險閾值。