非麻醉專業醫生輪轉麻醉科的需求調查

馬璐璐 許 力

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，也是醫生積累臨床經驗、快速成長的過程。因此住院醫師規范化培訓中教學質量顯得尤為重要。筆者所在的北京協和醫院麻醉科，屬于北京市住院醫規范化培訓基地，每個月承擔麻醉科住院醫師、麻醉科研究生以及來自急診科、耳鼻喉科、重癥醫學、內科和外科學各專業規范化培訓住院醫師的培養任務。麻醉科輪轉已成為住院醫師規范化培訓中必不可少的內容之一。

然而對于非麻醉專業醫生在麻醉科輪轉期間的教學工作仍存在一定的問題，如非麻醉科住院醫生輪轉積極性不高、對麻醉學科的重要性認識不夠、麻醉科輪轉時間段、短時間內難以掌握麻醉的基本理論和技能等[1]。此外不同專業住院醫師基礎不同，輪轉麻醉科的目的不同，從而對住院醫師培訓基地提出了新的要求[2]。本文對2020年1月～2021年4月在筆者醫院麻醉科輪轉的非麻醉專業醫生進行問卷調查，了解其輪轉的收獲、對麻醉科教學的看法以及建議，了解教學改革的必要性，希望能為今后教學工作的開展提供參考。

一、對象與方法

1.研究對象： 2020年1月～2021年4月在北京協和醫院麻醉科輪轉的非麻醉科醫生共43人，其中內科住院醫生14人(32.56%)，外科住院醫生20人(46.51%)，重癥監護科醫生5人(11.63%)，耳鼻喉科醫生3人(6.98%)和急診科醫生1人(2.33%)。根據住院醫師所在的年級將其分為低年級組(第1～2年級)和高年級組(≥3年級)，根據所在科室將其分為手術相關科室(外科、耳鼻喉科等)和非手術相關科室(內科、重癥監護科、急診、神經內科等)。

北京協和醫院麻醉科目前采取的輪轉方案是：對于每個月新來輪轉的醫生，首先進行4h的授課，講解基本麻醉方法、麻醉科常用藥物和常用操作技術(如氣管插管、硬膜外穿刺、動脈穿刺置管、中心靜脈穿刺等)。授課結束后在模擬人身上進行氣管插管、椎管內麻醉、動脈穿刺置管和中心靜脈穿刺的操作練習。根據其在麻醉科的輪轉時間，安排其在手術室、麻醉后恢復室、術后鎮痛查房和疼痛門診輪轉。在手術室輪轉需要負責：手術患者的術前訪視、圍術期管理(包括麻醉誘導、氣管插管、術中維持和術后拔管)；恢復室輪轉的主要職責是保證術后患者安全返回病房，及時發現及處理并發癥；術后鎮痛查房需要負責術后患者急性疼痛的隨訪、調整鎮痛方案并積極處理藥物不良反應；疼痛門診輪轉需要了解如何向疼痛患者了解病情、判斷疼痛的病因以及常用鎮痛藥物的使用原則。

2.研究方法：本研究采用問卷調查方法。問卷包含以下內容：應答者的基本情況、對本次麻醉科輪轉教學工作的反饋、對麻醉科教學的需求和建議。通過問卷星的形式發放問卷，采用無記名方式，以保證結果的可信度。每個手機IP只能完成一次調查，避免重復答卷。

3.統計學方法：采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以頻數(百分比)[n(%)]描述。組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

1.非麻醉科輪轉醫師的基本情況：本研究共發放43份問卷，回收有效問卷43份，有效應答率為100%。43名住院醫師其年級分布：第1年住院醫師13人(30.2%)，第2年住院醫師7人(16.3%)，第3年住院醫師12人(27.9%)，第4年或第4年以上的住院醫師11人(25.6%)。麻醉科輪轉時間為2周到3個月不等。31人(72.1%)既往學習過麻醉相關課程，23人(53.49%)既往有麻醉科實習或見習的經歷(圖1)。

圖1 非麻醉專業輪轉醫生年級分布

2.非麻醉專業輪轉醫生對麻醉科教學工作的反饋:所有應答者對麻醉科輪轉的總體滿意度為93.0%(40/43)。39名(90.7%)應答者認為輪轉麻醉科非常有必要，81.4%(35人)的應答者認為本次麻醉科輪轉收獲較多。40名(93.02%)應答者認為通過麻醉科輪轉使其氣道管理水平得到提高，3名(6.98%)應答者認為輪轉后，其手術患者圍術期管理水平得到提高。而所有的應答者均認為麻醉科輪轉對團隊協作和術前優化管理方面無益處。關于帶教頻率方面，始終帶教、經常帶教、有時帶教和偶爾帶教的比例分別為32.56%(14人)、53.49%(23人)、11.63%(5人)和2.33%(1人)。

3.非麻醉專業輪轉醫生對麻醉科教學的需求和建議：關于學習場所，手術室(43人，100%)仍是非麻醉專業輪轉醫生最期待學習的場所，但仍有部分輪轉醫生期待去疼痛門診(17人，39.53%)、麻醉后恢復室(9人，20.93%)以及術后急性疼痛查房(8人，18.6%)接受培訓。學習內容方面，除了氣道管理，患者圍術期優化、術后鎮痛、術前評估、超聲基礎、動靜脈穿刺和椎管內麻醉也是輪轉醫生期待了解的內容。教學方式方面，模擬教學(包括模擬人教學、情景模擬教學)是輪轉醫生最期待的教學方式(圖2)。

圖2 非麻醉專業住院醫師對麻醉科學習內容和教學方式的需求A.學習內容；B.教學方式

不同年資和不同專業醫生對學習內容和教學方式的區別詳見表1和表2。低年級組輪轉醫生對動靜脈穿刺的需求高于高年級組(P=0.016)，而高年級組輪轉醫生對氣道管理的需求高于低年級組(P=0.005)。手術相關科室輪轉醫生對術后鎮痛管理的需求高于非手術相關科室(P=0.004)，而非手術相關科室輪轉醫生對氣道管理的需求更高(P=0.027)。然而不同年資和不同專業醫生對教學方式的要求沒有區別。

表1 不同年資和不同專業輪轉醫生對學習內容需求的區別

表2 不同年資和不同專業輪轉醫生對教學方式要求的區別

34名(79.07%)輪轉醫生認為有必要對帶教老師進行統一的培訓。其最期待的帶教老師為高年資住院醫生(14人，32.56%)和主治醫生(13人，30.23%)，但仍有10人(23.26%)希望根據自己的需求選擇帶教老師。教學計劃的制定方面，非麻醉專業住院醫師認為針對不同的專業(55.81%)、滿足個人及學科的需求(41.86%)和不同的輪轉時間(27.91%)制定教學計劃是非常必要的(表3)。

表3 非麻醉專業輪轉醫生對麻醉科教學老師和教學計劃制定的建議

三、討 論

麻醉科輪轉已經成為非麻醉專業住院醫師規范化培訓的必修內容。然而麻醉學是一門側重臨床實踐操作和危機處理能力的學科，其知識面涵蓋廣，涉及到臨床麻醉、重癥監護、急救和復蘇、疼痛治療、內科學、生理學、藥理學、外科學等多學科的內容。而非麻醉專業醫生其臨床背景和麻醉教育背景不同，從而增加了麻醉科輪轉的教學難度。

通過問卷調查筆者發現，非麻醉專業醫生對麻醉知識的欠缺是普遍存在的。27.91%的住院醫師既往沒有學習過麻醉相關課程，而超過半數的住院醫師沒有麻醉科見習或實習的經歷。盡管氣道管理仍是輪轉醫生最期待的學習內容，圍術期管理、術后鎮痛、術前評估、超聲基礎和動靜脈穿刺的學習需求所占比例也很高。而這些內容也是非麻醉專業醫生在臨床工作中所需要具備的技能，對于更好地管理患者、提高臨床治療質量、保證患者安全非常重要。此外調查還顯示輪轉醫生認為教學過程中，團隊協作和術前優化患者的內容欠缺，從而提示應豐富非麻醉專業醫生的教學內容，在傳統氣道管理的基礎上，增加圍術期管理、術后鎮痛、超聲基礎等多方面的內容。

目前麻醉科輪轉的教學方式主要是傳統的授課模式和床旁教學,并結合模擬人進行操作技術的培訓。本次調查發現，模擬教學(包括模擬人教學和情景模擬教學)是輪轉醫生最期待的教學方式。傳統的授課模式不能調動輪轉醫師的學習積極性。模擬人教學和情景模擬可以在安全的環境下，模擬手術室或臨床的真實場景，進行操作技能的培訓和臨床思維的培養，并可調動住院醫師自主學習的興趣和積極性，更好地提高其臨床綜合能力。其在麻醉教學中的作用已得到多項研究的證實[3～9]。以病例為基礎的教學方式，可以通過一些真實的病例，鼓勵學生參與討論，不僅能激發學生的學習興趣，并能增加學生主動學習的動力[10]。應結合各種教學方法的優點，改變目前傳統的授課和床旁教學模式，在教學實踐中靈活應用多種教學方式，最大限度地提高教學效果。

本研究對問卷調查進行分層分析，發現不同專業和不同年級住院醫師對麻醉科輪轉的學習內容有差異，但教學方法的要求沒有差異。高年資輪轉醫生對氣道管理的需求高，與高年資住院醫師在病房危重癥患者搶救中常扮演主導角色相關。手術相關科室輪轉醫生對術后鎮痛管理的需求高于非手術相關科室醫生，這與手術相關科室醫生平時日常工作中接觸的患者絕大多數為術后患者相關。此外，非手術相關科室輪轉醫生對氣管插管需求高，這與參與本調查的非手術相關科室輪轉醫生以內科高年資住院醫師為主相關，麻醉科輪轉是他們擔任北京協和醫院內科總住院醫師前最后一站培訓，氣管插管是其麻醉科輪轉及擔任內科總住院醫師必須掌握的技能之一。此外非麻醉專業住院醫師希望根據其不同專業、不同輪轉時間和輪轉需求制定不同的輪轉培訓計劃。以上結果提示，應該對本科室目前的輪轉安排進行調整，除了考慮輪轉時間外，還應綜合考慮其專業需求、個體需求和麻醉相關知識背景等。此外加強帶教老師的培養，定期組織相關的講課，以提高師資隊伍的素質[11，12]。同時科室應制定教學激勵政策，鼓勵老師帶教的積極性，從而提高教學質量。

總之，住院醫師規范化培訓在住院醫師成長過程中起著重要的作用。基于本調查的反饋，建立合理個體化的輪轉計劃并進行教學模式和教學內容的改革，對于提高教學質量尤為重要。今后有必要進一步探索非麻醉專業麻醉科輪轉的教學方法和流程，以提高住院醫師的臨床勝任力。