ARFI對頸肩部疼痛療效評估的應用研究

王鵬飛 陳 秀 董雁雁 崔曉穎 占小梅 鄒春鵬

目前，頸肩部疼痛在日常生活中十分普遍，當在頸部的運動中起著重要作用的上斜方肌長時間維持在收縮狀態以及過度活動狀態時，會導致肌肉力量減低以及肌力不平衡，其異常改變已被證實與頸肩疼痛關系密切[1～3]。目前，“肌筋膜觸發點(myofascial trigger points，MTrPs)”理論被普遍認為是導致頸肩部疼痛的主要機制[4，5]。

頸肩部疼痛的治療主要為物理治療，而其評估主要依靠患者對痛感的主觀描述及相關問卷調查，缺乏客觀影像學依據，無法準確判斷遠期預后。ARFI可以通過分析肌肉組織對剪切波振動反應性的不同，客觀反映肌肉組織的硬度。慢性頸肩部疼痛患者的頸部肌肉的剪切波速度較正常肌肉顯著升高[6]。利用ARFI測量上斜方肌彈性值能否成為臨床治療頸肩疼痛客觀的定量評價指標，筆者進行了如下研究。

對象與方法

1.研究對象：收集2019年1月～2020年12月于筆者醫院康復科門診就診的頸肩部疼痛患者90例，隨機分為3組，每組30例，分別接受干擾電治療、沖擊波治療及干擾電聯合沖擊波治療。其中干擾電組男性19例，女性11例，患者平均年齡為34.27±7.23歲。沖擊波組男性16例，女性14例，患者平均年齡為33.93±7.13歲。聯合組男性19例，女性11例，平均年齡為35.30±7.13歲。同期健康志愿者30例作為對照組，其中男性14例，女性16例，平均年齡為35.87±6.81歲。

2.納入標準：頸肩部疼痛患者：①符合加拿大安大略省Talus2001年發布的《Clinic Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating Over 70 Condition》關于頸肩肌勞損的診斷標準；②雙側上斜方肌內僅存在1個MTrP，以避免多個MTrPs帶來疼痛重疊或自發性疼痛；③年齡18～60歲；④近3個月或以上曾有頸部疼痛、僵硬感發作，且達到平均每月發作1次的頻率；⑤納入時VAS>3分；⑥近1周內未接受過同1個部位其他治療；⑦同意接受治療并簽署知情同意書的患者。健康志愿者：①無頸肩部勞損；②年齡18～60歲；③無其他引起頸肩部疼痛疾病，如頸椎病，頸強直、外傷、手術等；④無其他引起肌肉彈性的疾病，如神經肌肉疾病、內分泌疾病和惡性腫瘤等。

3.排除標準：①雙側上斜方肌內存在多個MTrPs；②因頸椎病變引起的頸肩疼痛患者；③伴隨脊柱病變，包括脊柱外傷、嚴重椎間盤突、脊柱結核；④因神經疾病導致頸肩肌肉萎縮患者等；⑤其他原因引起的頸部疼痛；⑥存在干擾電治療禁忌證，例如急性化膿性炎癥、出血傾向、局部有金屬固定物，體內置入心臟起搏器等。

4.治療方案：(1)中頻調制干擾電治療方案：患者坐位，應用中低頻治療儀(西貝TENS80C型)，電極置于MTrP處，頻率2500Hz，刺激強度以患者耐受程度為主，治療時間20min。(2)超聲波輻照治療方案：患者健側臥位，應用超聲波治療儀(西貝Sonopuls190型)，頻率3MHz，脈沖50%，強度一般0.5～1.5W/cm2(具體以患者耐受程度為主)，聲探頭直徑3cm，采用接觸滑動法，將超聲探頭置于MTrP處，涂耦合劑小范圍滑動治療，治療時間為10min。(3)聯合治療方案：進行中頻調制干擾電治療后，休息10min，進行超聲波輻照治療，具體操作同上。(4)治療療程：1周3次，隔天1次，治療2周。

5.超聲彈性檢測及測量：采用Siemens Acuson OXANA2彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率8MHz，機械指數1.5，配置VTQ定量分析系統。由同一位臨床醫生確定患者激痛點及志愿者第7頸椎棘突與肩峰中點并進行標記，由同一位超聲醫生對受試者行常規二維超聲檢查，受試者端坐于有靠背的椅子上，受試者面對椅背，頸部放松，目視前方，兩手臂自然下垂。將線陣探頭置于標記處，二維超聲下觀察上斜方肌的內部回聲、肌肉紋理等情況，然后切換至聲輻射力脈沖成像模式，于體表標記處進行彈性測量并記錄。重復測量6次，保證M/IQR<0.3，取平均值。于治療開始前及開始治療后1周、2周進行超聲檢測并記錄相關數據(圖1～圖3)。

圖1 干擾電組彈性成像A.治療前；B.治療后1周；C.治療后2周

圖2 沖擊波組彈性成像A.治療前；B.治療后1周；C.治療后2周

6.量表調查：所有頸肩部疼痛患者均于治療前，開始治療后周、2周接受VAS和NDI量表調查。

結 果

1.一般情況：各組間性別、年齡、身高、體重、BMI等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.治療前后量表評分比較：治療前，3組間的VAS和NDI的總體分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨治療時間延長，3組VAS和NDI均顯著下降(P<0.05)，但是組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2、表3。

表3 治療前后NDI量表評分比較[n=30，M(Q1,Q3)]

3.治療前后SWV比較：治療前，干擾電組、沖擊波組和聯合組SWV值均顯著高于健康志愿組(P<0.05)，干擾電組、沖擊波組和聯合組組間上斜方肌MTrP處SWV值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

在治療后1周、2周聯合組SWV值較干擾電組和沖擊波組均顯著降低(P<0.05)。干擾電組SWV值僅在治療后2周較沖擊波組顯著降低(P<0.05)。3組的SWV值均隨治療時間顯著下降(P<0.05)，詳見表4、圖4。

表4 治療前后SWV比較

與干擾電組比較，*P<0.05;與沖擊波組比較，#P<0.05;與同組上一時間點數值比較，ΔP<0.05

圖4 頸肩部疼痛患者不同時間SWV變化折線圖

討 論

斜方肌作為頸肩背部最大的淺層運動肌束，其功能和結構的改變在頸肩部疼痛中發揮著重要作用。干擾電治療和沖擊波治療已被證實可以有效地緩解頸肩部疼痛患者的病情[7，8]。但是其療效評估主要依靠量表，具有一定的主觀性，缺乏客觀指標。超聲彈性成像技術可以評估肌肉的彈性，在一定程度上反映肌肉的結構和功能[9～11]。ARFI則是一種新興的彈性成像技術，通過測量感興趣區內SWV，客觀、定量地反映組織的彈性。因此，本研究利用ARFI測量頸肩疼痛患者上斜方肌MTrP處的SWV值進行比較分析，以期為臨床提供療效定量評價指標。

本研究中頸肩部疼痛患者MTrP處SWV值相較于健康志愿組上斜方肌內SWV值顯著增高，提示頸肩部疼痛患者MTrP內斜方肌較健康人群硬度增加。Kuo等[12]在對20例受試者頸部肌肉的彈性測量結果提示患有慢性頸肩部疼痛患者的斜方肌SWV值明顯增高，這和本研究結果一致，表明頸肩部疼痛與斜方肌彈性的改變具有一定的相關性。但是，頸肩部疼痛患者斜方肌彈性改變的具體機制尚不明確。這可能與頸部肌肉壓力負荷過大、微創傷等因素引起的痛性條索或痛性結節的形成有關[13，14]。

與治療前比較，干擾電組、沖擊波組和聯合組患者VAS及NDI均隨治療時間顯著降低(P<0.05)。Manafnezhad等[15]使用沖擊波治療35例頸肩部疼痛患者，結果表明治療后患者NDI顯著降低。Albornoz-cabello等[16]對48例頸部疼痛患者在運動療法的基礎上加入干擾電刺激，結果表明加入干擾電刺激后療效更佳。這些結果與本研究結果一致，表明沖擊波、干擾電治療均能有效地緩解頸肩部疼痛患者的癥狀。此外，在本研究中患者VAS和NDI在3種治療方案治療后組間的總體分布比較，差異無統計學意義。這說明從VAS和NDI角度評價，3種治療方案的療效比較，差異無統計學意義；而開始治療后1周、2周，聯合組上斜方肌MTrP處的SWV值較沖擊波組和干擾電組顯著降低，說明聯合組的肌肉硬度較其他兩組改善更明顯。SWV從生物力學評價肌肉硬度變化提示3組間療效比較，差異無統計學意義，而量表評分則從臨床癥狀方面提示3組間療效比較，差異無統計學意義，考慮可能是肌肉生物力學上的改變與臨床表現上疼痛改善并不平行，或可能是肌肉生物力學上的改變在各量表評分的分級中并不能有效的體現。

此外，結果顯示隨著治療時間的推移，3組患者上斜方肌MTrP處的SWV值均顯著下降,與既往研究結果一致[17]。進一步分析發現，聯合組患者在開始治療后1周、2周，SWV值較沖擊波組和干擾電組顯著降低,干擾電組在開始治療2周后，SWV值較沖擊波組降低,提示聯合治療在改善斜方肌硬度方面較單獨應用沖擊波治療或干擾電治療更具優勢。同時，這些研究結果提示ARFI在評價頸肩部疼痛方面有一定的臨床價值。

綜上所述，本研究結果表明沖擊波治療、干擾電治療以及聯合治療均能有效地緩解頸肩疼痛患者的癥狀。從肌肉生物力學方面看，聯合治療相較單獨治療可以更好地改善上斜方肌地硬度。ARFI可以較好地反映頸肩部疼痛患者的病情嚴重程度和治療效果，具有一定的臨床應用價值。