心源性栓塞型腦梗死患者血清LDL和PCT的水平變化及臨床意義

>姚曉利 蔣膠膠 楊改清

急性腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病之一。其主要特征是突然發作，疾病危險程度高，高致殘率和高致死率，患者預后生活質量差等[1]。目前，腦梗死已經是全世界居民的第3大死亡原因，也是造成殘疾的主要原因之一[2]。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦栓塞的病因根據栓子來源不同，主要分為心源性與非心源性，而心源性栓塞型腦梗死(cardioembolic cerebral infarction，CECI)最為常見，主要是由于心房顫動引起，隨著病情進展會進一步擴大梗死范圍，嚴重者會出現出血性病灶，增加病死率，需早期明確診斷并及時治療[3]。

診斷CECI的“金標準”主要是頭顱MRI檢查，但檢查費用相對較高，患者醫療負擔較大，難以在基層醫院推廣[4]。經胸壁心臟超聲檢查和經食管心臟超聲檢查是目前臨床上最常用的兩種診斷方法，但前者常會受到多種因素的干擾，例如肥胖、胸壁感染、肺氣腫等易造成診斷不清的情況[5]。后者在操作中需要將探頭從食管插入，具有侵入性，很多患者容易產生恐懼心理，抵觸檢查[6]。因此，篩選早期靈敏可靠，簡單易行的診斷標志物，對早期診斷和治療CECI，降低病死率、改善患者預后具有十分重要的作用。

相關研究表明，CECI的發生與血栓的形成密切相關，而低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein-cholestol，LDL-C)可以在動脈壁沉積，使動脈內膜增厚，管腔狹窄[7]。也可以被氧化成氧化型低密度脂蛋白，參與血栓的形成[8]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由116個氨基酸組成的多肽，常用來反映機體炎癥狀態，已有相關研究提示其表達水平與腦梗死患者預后水平呈負相關[7]。準確判斷病情和預測發展在預防和治療CECI中起著關鍵作用[9]。在正確判斷的基礎上及時干預和采取適當的治療措施，將大大改善患者的預后，目前關于血清LDL-C和PCT的水平變化與CECI的相關研究較少。本研究通過比較CECI患者和健康人群血清LDL和PCT的水平差異以及在疾病進展過程中上述兩種物質的動態水平變化，探索LDL和PCT作為CECI診斷和預后血清生物學標志物的潛力，以期為臨床上CECI的診斷和治療提供一定的參考依據。

對象與方法

1.研究對象：選取2018年1月～ 2020年12月在鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科收治的CECI患者300例，并納入同期在筆者醫院進行健康體檢的年齡、性別相匹配的300例健康體檢者作為健康對照組。本研究經鄭州大學附屬鄭州中心醫院醫學倫理學委員會批準。所有研究對象均已簽署知情同意書。

2.診斷與入選標準：患者入選標準：符合《心源性卒中診斷中國專家共識(2020)》診斷標準的CECI的患者[10]。健康對照入選標準：在同一醫院就診，年齡±3歲，性別匹配的健康體檢居民。

3.排除標準：出血性腦血管病、惡性腫瘤等疾病患者，合并嚴重心臟、肝、腎功能不全者，精神病或阿爾茨海默病患者。

4.樣本采集與處理：所有受試對象清晨空腹采靜脈血3ml，3500×g離心15min后，取上清液分裝于無菌凍存管中，置于-80℃冰箱凍存待測。

5.檢測試劑與儀器：ELISA檢測試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司；全自動離心機購自美國賽默飛有限公司。

6.NIHSS評分：臨床療效根據美國國立衛生研究院中風量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)分為4個等級，分別是有療效組、效果顯著組、基本恢復組和無效組。前3組均認為治療有效[11]。在入院后7天測量NIHSS評分。

結 果

1.一般資料：CECI患者與健康對照人群性別、年齡、BMI及吸煙率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。甘油三酯、總膽固醇、收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸的水平，糖尿病患病率以及頸動脈狹窄率在CECI患者體內水平更高，而高密度脂蛋白的水平則在CECI患者體內水平更低(P<0.05)。不同預后水平的CECI患者之間的基本特征比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.初入院CECI患者與健康人群血清LDL和PCT水平的比較：初入院CECI患者血清LDL水平為4.61±0.49mmol/L，PCT為1.54±0.19ng/ml，同期健康對照人群的LDL水平為2.53±0.34mmol/L，PCT為0.36±0.10ng/ml，兩組比較，差異均有統計學意義(t值分別為61.530及8.463，P均<0.05)。

3.CECI患者入院后血清LDL和PCT的動態變化：CECI患者入院后血清LDL和PCT水平開始升高，第3天達到峰值，從第5天血清LDL和PCT水平開始下降，第7天左右達到與健康對照組相似水平(P<0.05)，詳見圖1。

圖1 CECI患者入院后血清LDL和PCT的動態變化

4.CECI患者不同預后水平血清LDL和PCT水平的比較：治療7天后，對CECI患者進行NIHSS評分判斷患者預后效果，根據評分將患者預后分為有療效組、效果顯著組、基本恢復組和無效組。300例CECI患者入院治療后經NIHSS評分判斷為無效人數為21例(7.0%)，治療有效人數為76例(25.3%)，效果顯著人數為116例(38.7%)，基本恢復者為87例(29.0%)。與治療無效組比較，3組治療有效人群的LDL與PCT水平均顯著降低(P<0.05)，3組治療有效人群之間比較，差異無統計學意義(P>0.05),但仍然表現出治療效果越好，CECI患者血清LDL和PCT水平越低的趨勢(圖2)。

圖2 CECI患者不同預后水平血清LDL和PCT水平的比較A.血清LDL水平；B.血清PCT水平。與無效組比較，*P<0.05

5.LDL和PCT對CECI的診斷效能分析：本研究通過ROC曲線來進一步分析LDL和PCT對于CECI診斷的預測能力。上述兩個物質對CECI均具有較好的診斷效能(ROC曲線下面積均>0.8)，將上述兩個指標進行聯合診斷分析，發現聯合指標對CECCI的診斷價值高于單個指標，其曲線下面積為0.960，敏感度和特異性分別為100%和80%(圖3，表3)。

圖3 LDL和PCT診斷CECI的ROC曲線分析

表3 LDL和PCT診斷CECI的ROC曲線分析

討 論

CECI在中國老年人群中的發生率很高，據相關文獻報道，CECI占所有缺血性腦卒中病例的18%～25%，并且隨著預期壽命的持續增加，預計這一比例還會增加[12, 13]。及時有效的診斷和治療對患者的生命、健康和生活質量至關重要。目前關于該疾病的研究已經越來越多，已有研究報道其發生與脂質沉積和炎性反應密切相關，因此尋找能夠反映脂質沉積和炎性反應的生物學標志物對于CECI的診斷和治療可能存在重要價值[14]。

脂質代謝被認為是許多血管相關疾病的關鍵因素。脂質過氧化，尤其是LDL氧化后被認為是包括CECI在內的多種心血管疾病的關鍵危險因素。在病理條件下，氧化型LDL可以導致溶酶體積累并誘導白細胞釋放炎性細胞因子[15]。也可以引起動脈斑塊變化和血栓形成[8]。當CECI患者發生斑塊破裂時會釋放大量炎性細胞加重腦缺血損傷，因此，血清炎性指標的變化對于評估疾病的發展和預后具有重要意義。PCT是一種敏感度和特異性較高的炎性指標，其含量可逐漸升高并在炎性反應后2～3h達到峰值，因此具有較高的早期診斷價值[16]。在本研究中，筆者發現CECI患者血清LDL和PCT水平明顯高于正常人，且隨著入院時間的增加，LDL和PCT的水平表明出先增加再降低的趨勢，表明LDL和PCT 可能在CECI的進展中發揮了重要作用，這與其他研究結果類似[17]。

Meng等[7]研究指出，控制 LDL水平可以有效改善腦梗死患者的預后，在筆者的研究中對CECI患者在入院后第7天進行NIHSS評分發現，預后效果越好的患者，其LDL和PCT水平越低，提示LDL和PCT的水平與CECI患者的預后密切相關。因此，有效控制LDL水平可以改善預后[18,19]。隨后筆者進一步利用ROC曲線評估了LDL和PCT對CECI的診斷效能，發現兩種物質曲線下面積均>0.80，具有良好的診斷效能，當進行聯合診斷時，曲線下面積達0.96，診斷效能最高，在其他研究結果中LDL和PCT也被廣泛發現有作為診斷標志物的潛力，如動脈粥樣硬化等,提示LDL和PCT對CECI具有良好的預測能力，可以為疾病的診斷和預后提供一定的參考依據[20]。

綜上所述，CECI患者血清LDL和PCT水平隨著疾病進展其水平發生動態變化，且與NIHSS評分呈負相關。臨床上對CECI患者LDL和PCT的動態監測有助于病情的判斷和疾病預后的評估。