TTF-1/p40共表達低分化非小細胞肺癌1例并文獻復習

李 惠，謝 玲，黃玉潔，孫 怡，章宜芬

肺癌病死率位居全球惡性腫瘤的首位[1]。晚期患者往往失去手術機會，只能通過肺穿刺或支氣管鏡活檢標本取得病理結果。免疫組化檢測在低分化肺癌分類中具有重要作用，其中鑒別肺腺癌和鱗狀細胞癌最特異的指標是TTF-1和p40[2]。如果一種腫瘤細胞群表達TTF-1，另一種腫瘤細胞群表達p40，則提示為腺鱗癌的可能性。然而，對于同一腫瘤細胞群同時彌漫表達TTF-1和p40的非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的診斷經驗較少。本文現報道1例TTF-1和p40彌漫共表達低分化NSCLC，并進行二代測序，結合文獻探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高對該類腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，58歲，無吸煙史，2019年8月因咳嗽半年余在外院行CT檢查示左上肺占位，考慮肺癌可能；兩肺多發結節、縱隔淋巴結增大，考慮轉移可能。顱腦MRI檢查考慮右側額葉轉移。全身骨掃描考慮T2、T3椎體轉移。行纖維支氣管鏡活檢，病理檢查示非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，結合免疫組化結果考慮為肺低分化腺癌。行“培美曲塞0.75 g+卡鉑0.55 g”化療6個周期，過程順利?；熀驝T檢查示左上肺病灶較前稍飽滿，肺內轉移灶較前相仿，多發骨轉移較前稍顯硬化。MRI檢查示右側額葉轉移灶退縮。后行“培美曲塞0.75 g”方案化療，化療后復查CT，顯示左上肺病灶、左下肺部分轉移灶較前增大(圖1)。遂行左肺上葉和左肺下葉基底段纖維支氣管鏡活檢，送常規病理檢查及二代測序。

圖1 CT示左肺占位

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋，3～4 μm厚切片，免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括TTF-1、p40、NapsinA、CK5/6、ALK(D5F3)、PD-L1(22C3)、Syn、CgA、CD56、p53和Ki-67，其中ALK(D5F3)購自羅氏診斷產品公司，PD-L1(22C3)購自Dako公司，其余一抗及二抗購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀(左肺上葉活檢標本)：條索狀組織3枚，長0.5～0.8 cm，直徑0.1 cm；(左肺下葉基底段活檢標本)：灰白、灰紅色組織4枚，1枚最大徑0.2 cm，3枚條索狀組織，長0.5～0.8 cm，直徑0.1 cm。

2.2 鏡檢腫瘤細胞呈實體型生長，無明顯的腺樣結構，無角化，細胞梭形、多角形，胞質嗜酸性，核分裂象易見(圖2)。

2.3 免疫表型腫瘤細胞TTF-1(圖3)、p40(圖4)、NapsinA和CK5/6均彌漫陽性，p53突變型陽性，Syn、CgA、CD56和ALK(D5F3)均陰性；PD-L1(22C3)TPS評分為30%；Ki-67增殖指數約70%。

2.4 基因檢測二代測序結果顯示EGFR基因第19外顯子非移碼缺失突變：c.2239_2256delTTAAGAGAAG CAACATCT(p.L747_S752del)(圖5)；TP53基因第5外顯子錯義突變：c.403T>C(p.C135R)(圖6)。

圖5 基因二代測序結果顯示EGFR基因第19外顯子非移碼缺失突變

圖6 TP53基因第5外顯子錯義突變

2.5 病理診斷肺低分化癌，結合免疫組化，考慮為TTF-1/p40共表達低分化NSCLC。

2.6 隨訪本例患者因腫瘤晚期無法行手術切除，化療6個周期后培美曲塞維持治療，目前狀態尚可。

3 討論

以往肺癌的病理診斷主要依據鏡下形態學，但由于形態學診斷和免疫組化診斷具有差異性，并且對于低分化的腫瘤其形態學往往無法提示分化方向。因此，WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟的腫瘤分類作出了重要改變，將免疫組化作為腫瘤分類的依據。肺腺癌常用的免疫組化指標有TTF-1和NapsinA，鱗狀細胞癌的免疫組化指標包括p63、ΔNp63/p40(本文簡稱p40)和CK5/6。對于形態學不能提示分化方向的非小細胞癌，如果TTF-1陽性，則腫瘤應被重新分類為NSCLC，傾向腺癌，無論是否同時表達鱗狀細胞癌的標記。由于p40的特異性高，其彌漫陽性強烈提示鱗狀細胞癌分化。目前的NSCLC診斷流程中，并未明確指出TTF-1/p40共表達的病例該如何進行診斷。本例活檢標本病理結果顯示癌細胞TTF-1和p40彌漫共表達，提示腫瘤細胞同時顯示腺細胞和鱗狀細胞的分化，對這樣的腫瘤如何進行診斷？診斷“肺低分化腺癌”“NSCLC，具有腺癌和鱗狀細胞癌的免疫表型”又或者“NSCLC-NOS”？ASLC/ATS/ERS聯合制定的小標本肺癌國際多學科分類標準中建議：在低分化癌的小活檢標本中，應盡量將NSCLC作進一步更細致的分類，盡量少使用“NSCLC”或“NSCLC-NOS”等術語，對于此種類型應在光鏡下或采用特殊染色繼續進行分類。由于NSCLC中鱗狀細胞癌和非鱗狀細胞癌的治療方案不同，如何精準診斷將影響臨床選擇進一步的治療方案。

目前國外有4篇文獻報道了TTF-1/p40共表達低分化NSCLC[3-6]。2015年Pelosi等[3]報道1例77歲吸煙男性患者，左側肺門活檢標本形態學顯示低分化NSCLC伴局部區域鱗狀分化，并提出將這種TTF-1/p40共表達低分化NSCLC歸類在“腺鱗癌”或具有腺鱗免疫表型的NSCLC?；驒z測顯示KRAS和TP53突變及FGFR擴增?；颊呷朐汉?個半月死亡。作者推測這種TTF-1/p40共表達NSCLC可能起源于某些特殊的原始干細胞，從而導致低分化和多表型。但研究結果顯示該類腫瘤并不表達SALL-4和Oct-4等原始干細胞標志物。2018年Hayashi等[4]報道1例73歲吸煙男性患者，行左上肺葉切除，患者有右上肺葉大細胞神經內分泌癌和鱗狀細胞癌病史，左上肺葉腫瘤組織形態學顯示低分化NSCLC伴局部腺樣分化，其二代測序結果顯示PTEN和TP53突變。2019年Spinelli等[5]報道第3例TTF-1/p40共表達NSCLC，患者男性，51歲，行右上肺穿刺活檢，就診時已發生腦轉移，分子檢測顯示TP53基因突變。作者認為這可能是肺癌的一種新類型，尚無法將其進一步分類為腺癌或者腺鱗癌，TP53突變代表更高的侵襲性。2020年Cabibi等[6]提出新的假說：TTF-1/p40共表達低分化NSCLC可能起源于肺終末呼吸單位(TRU)的基底儲備細胞，這類NSCLC具有不同的組織遺傳學譜系，臨床侵襲性更強，類似乳腺的“基底樣”腫瘤。認為TTF-1/p40共表達低分化NSCLC是一種尚未得到充分認識的新腫瘤，建議將其命名為“基底型TRU癌”，并期待更大規模的多中心研究，以明確其臨床病理和遺傳學特征以及它們與TRU基底細胞的組織遺傳學聯系，進一步驗證它們是否構成了肺腺癌的真正亞型。

現有報道顯示TTF-1/p40共表達低分化NSCLC具有以下特征：男性、年齡較大、有吸煙史、組織學分化低、具有腺癌和鱗狀細胞癌的雙重免疫組化特征以及缺乏典型的腺癌或鱗狀細胞的遺傳基因改變[7]，臨床進展快、預后差。與已往報道不同，本例患者女性、無吸煙史，但同樣表達雙重免疫組化特征，有TP53基因突變?？傊?，TTF-1/p40共表達低分化NSCLC可能是一種新的肺癌類別，由于已知病例數較少，有待更多的研究進一步分析其特征及分子機制，明確是否具有不同的形態特征以及不同的治療選擇[8]。