具有膽管板畸形結構的肝內膽管癌5例臨床病理分析

徐 怡，潘云翠，王 倩，胡愛艷，王守梅，何妙俠，張樹輝

肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA)是肝內膽管分化的惡性上皮性腫瘤，僅次于肝細胞性肝癌，位居肝臟原發性惡性腫瘤的第2位，其病變的發生可能與肝內膽管、肝祖細胞或干細胞的惡性轉化有關[1]。2012年Nakanuma等[2]首先描述一種具有膽管板畸形(ductal plate malformation, DPM)結構的iCCA，隨后相繼報道了散在病例[3-5]，迄今為止國內尚未見相關報道。該亞型腫瘤十分罕見，多無臨床癥狀和典型的影像學表現，預后亦好于經典型iCCA[2]。本文回顧性分析5例具有DPM結構iCCA的臨床病理學特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷等，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010～2019年上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院和第二軍醫大學附屬長海醫院病理科復檢的283例原發性iCCA，嚴格執行iCCA的病理診斷標準。具有DPM結構的iCCA指DPM結構成分占iCCA 50%以上[2]。其中4例診斷為具有DPM結構的iCCA，占1.41%，另有1例會診病例。所有病例均經兩名有經驗的病理醫師重新閱片。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規HE及免疫組化EnVision兩步法染色，光鏡下觀察其病理組織學形態。一抗包括Hep-par 1、AFP、Arginase-1、Glypican-3、CK7、CK18、CK19、CK20、CKpan、LCK、HCK、CK5/6、vimentin、mCEA、pCEA、CA19-9、EMA、MUC-2、MUC5AC、MUC-6、EpCAM、CD56、E-cadherin、CD117、CD10、CD31、CD34、D2-40、CgA、Syn、CDX-2、TTF-1、PAX8、WT-1、Ki-67、p53和β-catenin等，均購自福州邁新公司。用PBS代替一抗作為陰性對照。

2 結果

2.1 臨床特征5例具有DPM結構的iCCA中，男性2例，女性3例，平均年齡51.6(35～64)歲。4例為體檢發現，無臨床不適；1例為原發性肝癌術后復發。病變均為單發，3例位于肝右葉，2例位于肝左葉。所有患者術前檢查均未發現除肝臟外臟器或組織異常病變(表1)。

表1 5例具有膽管板畸形結構的肝內膽管癌的臨床資料及隨訪

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤與周圍肝組織界限尚清，但均無纖維包膜。腫瘤直徑0.9～4.6 cm。腫瘤切面灰白、灰黃色，質地中等、稍硬，無出血、壞死及囊性變(圖1)。

圖1 腫瘤位于肝被膜下，呈灰黃色，質韌 圖2 具有膽管板畸形結構的肝內膽管癌腫瘤腺體由不規則形和擴張的管腔組成，腺腔內可見不規則突起和橋接結構，類似良性膽管板畸形 圖3 具有膽管板畸形結構的肝內膽管癌腫瘤腺體被覆單層扁形、立方或低柱狀細胞，細胞核輕度異型 圖4 腫瘤內可見灶性經典型的肝內膽管癌成分 圖5 具有膽管板畸形結構的肝內膽管癌腺體管腔側表達EMA，EnVision兩步法 圖6 具有膽管板畸形結構的肝內膽管癌腺體基底側表達EpCAM，EnVision兩步法

2.2.2鏡檢 腫瘤結節無包膜，腫瘤組織由不同分化程度的iCCA組成，向周圍肝組織浸潤生長。腫瘤由許多模糊的小結節狀區域組成，這些結節狀區域被纖維組織包繞或被纖維帶分隔。腫瘤腺體由不規則形和擴張的管腔組成，擴張的腺腔內可見腫瘤細胞突入管腔，形成不規則突起和橋接結構(圖2)，類似于良性DPM。腫瘤腺體被覆單層扁形、立方或低柱狀細胞，胞質清晰而稀疏、均質粉染或略嗜伊紅；細胞核小且輕度異型，核染色質增粗，可見小核仁，核分裂象少見或無(圖3)。腫瘤中央區細胞數量減少，纖維化程度更高。在邊界處，一些肝小葉或再生結節被腫瘤組織取代，結節狀癌區偶可見少量殘留的肝實質。此外，在所有病例中，可見小灶經典型iCCA和低分化癌組織(圖4)。間質伴促纖維增生反應，并可見灶性淋巴細胞浸潤。

2.2.3免疫表型 與經典型iCCA相似，具有DPM結構的iCCA腫瘤細胞均彌漫表達CK7、CK19、mCEA和CA19-9。EMA在腫瘤腺體的管腔側清晰表達(圖5)，EpCAM(圖6)和CD56在腺體的基底側可有表達，MUC-6在部分病例腫瘤腺體的管腔側表達。Ki-67增殖指數一般<10%，經典型iCCA可達20%～30%。肝細胞標志物如Hep-par 1、AFP、Arginase-1、Glypican-3、pCEA和CD10，以及其它標志物如CK18、CK20、vimentin等均不表達。

2.3 病理診斷iCCA，DPM結構為主型。

2.4 隨訪5例患者均行腫瘤完整切除術，術后隨訪4～36個月，1例于術后4個月后因肝內廣泛轉移死亡；1例于術后20個月復發轉移，失訪。另外3例術后24～36個月無復發或轉移(表1)。

3 討論

iCCA的發生通常與慢性肝炎、硬化性膽管炎和肝吸蟲病等顯著相關，膽道畸形如Caroli病、先天性膽管囊腫、肝內結石等是膽管癌的危險因素[1,6]。DPM是指由于膽管板重塑發生障礙，導致在出生后的肝臟中仍持續存在過多胚胎狀態的膽管板，其組織學特點是明顯不規則的彎曲小管，有橋接結構，膽管細胞突入到管腔中[7-8]。WHO(2019)肝和肝內膽管腫瘤分類已將其視為小膽管型iCCA的亞型，可能為殘存DPM的惡性轉化或來源于膽管板的前體細胞[1-2]。

3.1 臨床特征本組患者多為中老年人，性別差異不明顯，多無臨床癥狀，肝左、右葉均可發生，多為單個病灶。實驗室檢查通常無特異性表現，絕大多數病例為體檢發現，影像學檢查也易誤診。

3.2 病理特征該腫瘤體積較小，無包膜、邊界尚清，切面灰白、灰黃色，質地中等、稍硬，無出血、壞死。除經典型iCCA成分外，本組病例最主要的特點：(1)腫瘤結構由不規則形和擴張的管腔組成，擴張的腺腔內可見腫瘤細胞突入管腔，形成不規則突起和橋接結構，類似DPM，可伴有膽汁濃縮；(2)腫瘤細胞類似良性膽管細胞，細胞異型性小；(3)豐富的纖維化間質；(4)免疫組化染色示腫瘤細胞Ki-67增殖指數較低，表達EMA和EpCAM。

3.3 鑒別診斷(1)其它組織學類型的iCCA：主要由不規則的異型腺體構成，可見腺管狀或微乳頭狀結構，細胞異型性相對較大，Ki-67增殖指數較高，無明確的DPM結構[9-10]。(2)膽管相關良性病變：膽管錯構瘤通常為直徑小于0.5 cm的多發性結節，鏡下為不規則或圓形的導管結構；膽管腺瘤

通常為小膽管密集分布于纖維性間質內，腔內無膽汁，對周邊肝組織無侵犯；膽管腺纖維瘤邊界清晰，具有復雜分支微囊結構；間葉性錯構瘤多發生于兒童，病變多位于肝右葉，鏡下由疏松結締組織、擴張的血管與淋巴管、多個不規則膽管，以及散布于其間的肝實質構成[1,6]。病變細胞無明顯異型性，病理檢查是確診的關鍵。(3)轉移性腺癌：通常有相關腫瘤病史，結合組織學及免疫表型基本可以排除。

3.4 治療及預后本組患者術后生存6～36個月或更長。臨床研究顯示，具有DPM結構的iCCA預后好于經典型iCCA，但尚未定論。腫瘤診斷時體積均較小，早期發現并完整手術切除仍是首選治療方式。行根治性手術治療后患者預后良好，應慎重行術后輔助治療。正確認識其發病機制、臨床病理診斷、預后和個體化治療需積累更多病例及系統深入的分析。