術(shù)后5年復(fù)發(fā)的涎腺分泌性癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盧子劍，雷傳芬，陳 敏，趙 莎，魯昌立

乳腺樣分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma, MASC)于2010年由Skálová等[1]首次報(bào)道，是一種發(fā)生于涎腺的罕見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)生于涎腺的MASC與發(fā)生在乳腺的分泌性癌(secretory carcinoma, SC)均有特征性的t(12；15)(p13；q25)ETV6-NTRK3基因融合。WHO(2017)頭頸部腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)將涎腺M(fèi)ASC單獨(dú)列為一種新的腫瘤類(lèi)型[2]。本文現(xiàn)報(bào)道1例既往被診斷為黏液表皮樣癌的涎腺M(fèi)ASC，采用免疫組化法和FISH技術(shù)對(duì)其蛋白表達(dá)及基因易位情況進(jìn)行檢測(cè)，分析其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等，旨在提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，48歲。因左側(cè)頜下包塊切除術(shù)后14年，左側(cè)頜下包塊復(fù)發(fā)2年、切除術(shù)后5年，左側(cè)下頜角處疼痛3個(gè)月入院。2006年，患者無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下有一蠶豆大小包塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷：多形性腺瘤。2013年，患者左側(cè)頜下再次出現(xiàn)一黃豆大小包塊，未治療。2015年，因疼痛加重，于外院行包塊切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：黏液表皮樣癌。本次入院前3個(gè)月患者因勞累后出現(xiàn)左側(cè)下頜角處疼痛。專(zhuān)科體檢：左側(cè)頜下見(jiàn)一長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)瘢痕，緊鄰瘢痕處捫及一黃豆大小包塊，有壓痛，難以推動(dòng)。遂于2020年8月3日行左側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)+腮腺部分切除術(shù)+周?chē)窠?jīng)嵌頓松解術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)頜下腺區(qū)域呈術(shù)后改變，瘢痕增生明顯，左側(cè)下頜骨升支深面、顱底及莖突之間嵌頓一直徑2.5 cm的分葉狀、質(zhì)硬腫瘤，邊界不清，包裹頜面后動(dòng)脈。探查左上頸部，未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 使用Ventana(ULTRA，Roche公司)全自動(dòng)免疫組化染色儀，采用免疫組化EnVision法染色。抗體包括：pan-TRK(EPR17341，即用型，Roche公司)，ER、PR、HER-2(即用型)，均購(gòu)自Roche公司；p63、GATA3、CK7，均購(gòu)自北京中杉金橋公司；S-100、DOG1、Ki-67、Mammaglobin、GCDFP-15，均購(gòu)自福州邁新公司。二抗均購(gòu)自Roche公司，為即用型，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2FISH ETV6(12p13)探針購(gòu)自美國(guó)雅培公司，MAML2(11q21)探針購(gòu)自廣州安必平公司，其標(biāo)記均為5′紅色，3′端綠色。判讀標(biāo)準(zhǔn)：正常細(xì)胞/陰性腫瘤細(xì)胞可觀察到1個(gè)、2個(gè)或多個(gè)黃色信號(hào)，經(jīng)典陽(yáng)性細(xì)胞顯示為紅綠信號(hào)分離，且分離間距>2個(gè)信號(hào)點(diǎn)的距離。隨機(jī)計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，當(dāng)陽(yáng)性細(xì)胞比例>10%時(shí)，可判定為ETV6/MAML2基因易位。

2 結(jié)果

2.1 眼觀灰白、灰褐色不整形組織一塊，大小4.3 cm×2.2 cm×1.5 cm，其內(nèi)查見(jiàn)一橢圓形結(jié)節(jié)，大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)中偏軟，與周?chē)M織分界欠清，余切面可見(jiàn)涎腺組織，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢低倍鏡下見(jiàn)腫瘤邊界欠清，呈推擠性生長(zhǎng)(圖1A)，少數(shù)區(qū)浸潤(rùn)周邊骨骼肌組織(圖1B)。腫瘤間見(jiàn)粗大纖維分隔，瘤細(xì)胞呈大小不等的腺樣、篩狀、實(shí)性排列，部分腺體擴(kuò)張呈囊性，腔內(nèi)充滿嗜堿性分泌物。瘤細(xì)胞中等偏小，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核圓形或卵圓形，大小略不一致，可見(jiàn)小核仁，罕見(jiàn)病理性核分裂象(圖1C、D)。未見(jiàn)神經(jīng)累犯及微脈管內(nèi)癌栓。

2.3 免疫表型S-100(圖1E)、GATA-3、pan-TRK(圖1F)均為細(xì)胞核陽(yáng)性，CK7為細(xì)胞膜陽(yáng)性。DOG1、p63、ER、PR、HER2、GCDFP-15、Mammaglobin均陰性。Ki-67增殖指數(shù)<10%。

圖1 A.腫瘤邊界欠清，呈膨脹浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見(jiàn)纖維間隔；B.腫瘤浸潤(rùn)至骨骼肌(箭頭)；C.腫瘤細(xì)胞呈大小不等的腺樣、篩狀排列，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，腔內(nèi)充滿分泌物；D.腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，可見(jiàn)小核仁(箭頭)；S-100(E)、pan-TRK(F)均定位于細(xì)胞核，可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性，EnVision法 圖2 FISH檢測(cè)：A.大于10%的細(xì)胞紅綠信號(hào)分離；B.紅綠信號(hào)發(fā)生分離，表明ETV6基因易位

2.4 FISH檢測(cè)ETV6基因易位(圖2)，MAML2基因未檢測(cè)出易位。

2.5 病理診斷涎腺分泌性癌。

2.6 隨訪患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，未行化療，一般情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

2010年，Skálová等[1]首次描述了一種組織學(xué)和分子遺傳學(xué)特征類(lèi)似乳腺分泌性癌的新型涎腺腫瘤，并將這種腫瘤命名為MASC。WHO(2017)頭頸部腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)中，將涎腺M(fèi)ASC歸類(lèi)為一種新的涎腺腫瘤組織學(xué)類(lèi)型[2]，以標(biāo)準(zhǔn)化同種腫瘤在不同器官之間的命名，該腫瘤具有特征性的ETV6-NTRK3基因融合。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于MASC的報(bào)道較少[25-26]。

3.1 臨床特征MASC患者發(fā)病年齡13～77歲[3-4]，平均45歲，無(wú)明顯性別差異[5]。MASC主要發(fā)生于腮腺，多數(shù)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，直徑7～110 mm，腫瘤平均直徑為(45.48±27.376) mm[6]，病程2個(gè)月到數(shù)年不等[7]。2014年，Skálová等[8]檢測(cè)了100例MASC，大部分病例均為低級(jí)別癌，有3例出現(xiàn)粉刺樣壞死的高級(jí)別癌特征，有2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這表明MASC有從低度惡性向高度惡性轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。本例患者為中年女性，首次發(fā)病時(shí)間為14年前，因時(shí)間久遠(yuǎn)，無(wú)法核實(shí)首次病變是否為真正的“多形性腺瘤”。第2次發(fā)病時(shí)間為7年前，本次確診后患者又將第2次的標(biāo)本送至我院會(huì)診，兩者形態(tài)學(xué)相似，F(xiàn)ISH檢測(cè)出ETV6基因易位，故修正第2次的病理診斷為MASC。腫瘤在一個(gè)部位反復(fù)生長(zhǎng)，體積雖小，但呈膨脹浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。瘤細(xì)胞示低核級(jí)，未見(jiàn)壞死，核仁不明顯，病理性核分裂象罕見(jiàn)，Ki-67增殖指數(shù)低，患者雙肺、肝臟等其他部位均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道的MASC低度惡性的生物學(xué)行為相符。

3.2 病理特征MASC大體表現(xiàn)為孤立的實(shí)性結(jié)節(jié)，界清，無(wú)包膜，切面灰白色，質(zhì)地韌，有時(shí)可見(jiàn)囊腔，囊內(nèi)可見(jiàn)液體[9]。部分腫瘤呈分葉狀，邊緣可見(jiàn)浸潤(rùn)，但相對(duì)局限，可侵犯鄰近腺體組織。在某些病例中，還可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)向周?chē)窘M織延伸及浸潤(rùn)。鏡下可見(jiàn)管狀、微囊狀、實(shí)性片狀、大的囊性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管內(nèi)和乳頭狀的生長(zhǎng)方式均可見(jiàn)，腔內(nèi)可見(jiàn)分泌物，分泌物通常呈嗜酸性，但也可見(jiàn)嗜堿性分泌物[9]。本例腫瘤組織界清，無(wú)包膜，并且可見(jiàn)肌肉侵犯，表明該腫瘤具有一定的侵襲力。

3.3 分子遺傳學(xué)原肌球蛋白受體激酶(tropomyosin receptor kinase, TRK)是一種與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)跨膜蛋白(neurotrophin-binding transmembrane proteins)結(jié)合的跨膜蛋白家族，在神經(jīng)元的發(fā)育和分化中起重要作用。TRK受體包括TRKA、TRKB和TRKC三種類(lèi)型[10]，每個(gè)受體對(duì)特定的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白有著不同的親和力，進(jìn)而激活不同的細(xì)胞內(nèi)途徑，參與神經(jīng)元的增殖與分化。ETV6(也稱(chēng)為T(mén)EL)位于12號(hào)染色體上，編碼一個(gè)轉(zhuǎn)錄抑制因子，在造血和胚胎發(fā)育中起關(guān)鍵作用[11]。NTRK3(神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶3)位于15號(hào)染色體上，編碼TRKC[12]。ETV6-NTRK3基因融合在乳腺分泌性癌、先天性纖維肉瘤、先天性中胚葉腎瘤、急性髓系白血病、ALK陰性的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤[13]和甲狀腺乳頭狀癌中[14-17]均有發(fā)現(xiàn)。Skálová等[1]在16例涎腺腫瘤(后被命名為MASC)和3例乳腺分泌性癌中檢測(cè)出ETV6-NTRK3融合。本實(shí)驗(yàn)采用FISH技術(shù)對(duì)ETV6基因進(jìn)行檢測(cè)，亦發(fā)現(xiàn)了該腫瘤存在ETV6基因易位。利用分子遺傳學(xué)檢測(cè)NTRK基因融合無(wú)疑是最準(zhǔn)確的方法，由于免疫組化價(jià)格便宜、操作安全、簡(jiǎn)單、快速且易標(biāo)準(zhǔn)化，將免疫組化用于篩選含有TRK突變的病例具有更高的推廣價(jià)值。目前研究最深入的是pan-TRK抗體(EPR17341，Roche/Ventana，Abcam公司)。pan-TRK抗體能與TRKA、TRKB和TRKC的C末端反應(yīng)，顯示出較高的特異性和敏感性。Xu等[18]研究發(fā)現(xiàn)pan-TRK陽(yáng)性幾乎可以作為診斷MASC的高度特異性免疫組化標(biāo)志物，其在MASC中的敏感性和特異性分別為69%和100%。由于免疫組化價(jià)格便宜，便于推廣，作者建議篩選出陽(yáng)性病例后再考慮行后續(xù)的FISH檢測(cè)。本例MASC中pan-TRK呈彌漫核陽(yáng)性，與之前的研究結(jié)果一致，亦表明pan-TRK對(duì)篩選NTRK基因融合的腫瘤有一定的積極作用。

3.4 免疫表型MASC主要表達(dá)S-100蛋白，不表達(dá)肌上皮標(biāo)記(如p63、SMA)，亦不表達(dá)DOG1等標(biāo)記。一般來(lái)說(shuō)，與乳腺相關(guān)的免疫標(biāo)記，如Mammaglobin、GCDFP-15和GATA3均表達(dá)，本例僅表達(dá)GATA3，未表達(dá)Mammaglobin、GCDFP-15，推測(cè)乳腺相關(guān)免疫組化標(biāo)記在SC中不具有特異性。

3.5 鑒別診斷MASC的組織形態(tài)學(xué)生長(zhǎng)模式多變，高分子角蛋白(HCK)的表達(dá)和局灶性黏蛋白的產(chǎn)生，易與部分低度惡性的黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma, MEC)相混淆[19]。MEC由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞以及表皮樣細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CK、p63，不表達(dá)S-100。MEC遺傳學(xué)包括染色體易位t(11; 19)(q21; p13)和t(11; 15)(q21; q26)，該易位會(huì)產(chǎn)生CRTC1/3-MAML2融合基因，該特征見(jiàn)于30%～100%的病例[20]。本例SC瘤細(xì)胞S-100呈彌漫表達(dá)，且未檢測(cè)出p63表達(dá)和MAML2基因易位，均可資鑒別。另外，MASC存在導(dǎo)管內(nèi)的生長(zhǎng)方式，該形態(tài)學(xué)特征與低度惡性篩狀囊腺癌(low-grade cribriform cystadenocarcinoma, LGCCC)有一定的相似之處。LGCCC表現(xiàn)出單個(gè)或者多個(gè)囊狀擴(kuò)張的腺腔，導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞增生，組織學(xué)與乳腺不典型增生相似。LGCCC彌漫強(qiáng)表達(dá)S-100，肌上皮標(biāo)記(如p63)可示雙層結(jié)構(gòu)，是LGCCC與MASC鑒別的要點(diǎn)之一。其他還需鑒別的有：多形性腺瘤(免疫組化示雙層結(jié)構(gòu)，常可見(jiàn)軟骨島及鱗狀上皮)、腺樣囊性癌(免疫組化示雙層結(jié)構(gòu))及腺泡細(xì)胞癌(DOG1常陽(yáng)性，淀粉酶消化的PAS染色陽(yáng)性)等。

3.6 治療及預(yù)后目前有關(guān)MASC治療選擇和患者預(yù)后的研究較少。有學(xué)者認(rèn)為該病與腺泡細(xì)胞癌的生存預(yù)后類(lèi)似[21]：根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)1 353例腺泡細(xì)胞癌進(jìn)行生存分析，結(jié)果表明其5年生存率為91.4%[22]。目前，手術(shù)切除是低度惡性MASC的主要治療手段[23]，有高度惡性轉(zhuǎn)化的MASC患者需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[8]。2016年Drilon等[24]報(bào)道了對(duì)ETV-6/NTRK3基因重排的MASC患者使用酪氨酸酶抑制劑恩替替尼，比應(yīng)用其他TRK抑制劑更有效，這或許對(duì)MASC的化學(xué)輔助治療有一定的積極意義。