NTRK基因重排的子宮頸肉瘤1例臨床病理分析

劉涵瀚，胡俊波，陳瓊榮，唐 娜，閔曉紅，董玲丹，張艷麗

神經營養性酪氨酸激酶受體基因(NTRK1/2/3)分別編碼原肌球蛋白受體激酶TRKA/B/C，3個TRK蛋白很少表達于神經組織外，但這3個基因與其他伴侶基因融合而導致3個TRK受體結構激活被認為是泛癌種的致癌因素[1]。近年，文獻報道多種罕見的成人和兒童各器官系統腫瘤中NTRK的基因重排，包括中樞神經系統、甲狀腺、乳腺、骨組織、皮膚和軟組織[2-3]。NTRK基因重排的子宮肉瘤是一組新近發現的腫瘤，發生于子宮體和子宮頸，形態上與纖維肉瘤較為相似，并可能表現為高度的侵襲性[4-5]。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤是子宮頸間葉細胞發生的惡性腫瘤，非常罕見，目前全球僅報道15例。本文現報道1例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床特點、組織學表現、免疫表型、分子檢測結果、發病機制及預后等，旨在提高對其的認知水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，33歲。因陰道出血18天入院。MRI平掃+增強示陰道前上壁富血供，可見T1、T2稍長腫塊影，大小4.5 cm×1.6 cm×4.5 cm，增強掃描腫塊呈明顯強化，陰道前壁與周圍組織分界清，手術方式為陰道鏡腫塊切除術。實驗室檢查：血清CA125 43.80 U/mL，血清癌胚抗原及甲胎蛋白均正常。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用SP法，所用抗體均購自Dako公司，pan-TRK(1 ∶200)購自Abcam公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。采用FISH法檢測NTRK基因易位，NTRK3、ETV6雙色融合信號探針購自廣州安必平醫藥公司，橘紅色熒光探針與ETV6基因5′端結合，綠色熒光探針與NTRK3基因3′端結合，當觀察到橘紅色、綠色信號聚集(黃色)判讀為陽性細胞。計數100個腫瘤細胞，陽性細胞比例超過15%判讀為陽性。

2 結果

2.1 眼觀子宮頸腫塊：灰白色不整形碎組織，大小9.0 cm×8.0 cm×5.0 cm，切面灰白、灰黃色，實性，質軟，部分區切面可見灰黃色黏凍樣物。

2.2 鏡檢腫瘤組織由彌漫一致的梭形細胞組成，交叉呈束狀，部分區呈人字形、席紋狀排列(圖1)；腫瘤中可見較多血管，厚壁大血管管壁部分區玻璃樣變性(圖2)；腫瘤細胞呈紡錘形，部分為卵圓形，兩頭圓鈍，胞質少，局灶區胞質空泡化；細胞核具有輕～中度的異型性，核仁不明顯；核分裂象易見(>30/10 HPF)(圖3)；無壞死；脈管內未見瘤栓；形態單一，無異源性成分；灶區可見淋巴細胞及單核細胞浸潤(圖4)；無法判斷邊界，部分區似有包膜。

圖1 腫瘤組織由彌漫一致的梭形細胞組成，交叉呈束狀，部分區呈席紋狀排列 圖2 腫瘤中的厚壁大血管管壁部分區玻璃樣變性 圖3 細胞核輕度異型，核分裂象易見 圖4 灶區間質可見淋巴細胞及單核細胞浸潤 圖5 腫瘤細胞pan-TRK(+)，SP法 圖6 腫瘤細胞vimentin(+)，SP法 圖7 腫瘤細胞CD34(+)，SP法 圖8 腫瘤細胞S-100(+)，SP法 圖9 FISH示ETV6-NTRK3基因重排，采用雙色融合分析顯示NTRK3(綠色，端粒)和ETV6(紅色，著絲粒)信號融合為黃色信號

2.3 免疫表型梭形腫瘤細胞pan-TRK(圖5)、vimentin(圖6)、CD34(圖7)和S-100(圖8)均(+)，EMA、p53、p16、ER、PR、CD10、BCOR、SMA、desmin、h-Caldesmon、Cyclin D1、ALK、CD117、STAT6、SOX10、HMB-45、Melan-A均(-)，Ki-67增殖指數為40%。

2.4 病理診斷子宮頸低級別梭形細胞惡性腫瘤，建議行分子病理檢查排除NTRK基因重排的肉瘤。

2.5 分子檢測FISH檢測顯示NTRK3基因紅、綠信號分離(圖9)，NTRK3基因重排呈陽性；NGS檢測證實有ETV6-NTRK3基因融合。

3 討論

3.1 診斷本例鏡下見腫瘤富于細胞，胖梭形細胞呈短束狀及席紋狀排列，背景為輕度纖維化的間質并有大量厚壁血管，混有少量淋巴細胞。梭形腫瘤細胞的細胞核呈卵圓形，有輕度多形性，染色質空泡狀，核仁不明顯；胞質中等量，嗜雙色性；核分裂象易見，未見壞死。免疫組化標記梭形腫瘤細胞彌漫強表達CD34、S-100，pan-TRK在胞質彌漫表達；NGS和FISH檢測發現ETV6-NTRK3基因重排。因此，本例結合組織形態學、免疫表型及分子檢測結果，均符合NTRK基因重排的梭形細胞腫瘤(NTRK-rearranged spindle cell neoplasms)。NTRK基因重排的梭形細胞腫瘤是一組新近發現的、罕見的梭形細胞腫瘤[5-6]，具有獨特的分子病理學、形態學譜系和組織學分級特點，并且免疫組化染色示S-100和CD34雙表達。該腫瘤形態學譜較廣，從交界性梭形細胞腫瘤到高級別肉瘤，最常見的特征是形態單一的梭形細胞，間質不同程度透明變性且呈浸潤性生長。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類明確說明該類腫瘤不包括ETV6-NTRK3基因融合的嬰兒纖維肉瘤[6]。本例雖然發現ETV6-NTRK3基因融合，結合HE形態以及患者是成年女性的臨床特點，作者認為本例不能診斷為嬰兒纖維肉瘤，而應屬于NTRK重排的梭形細胞腫瘤的一種高級別梭形細胞肉瘤。雖然這種形似纖維肉瘤的NTRK重排的肉瘤全身多處均可發生，但發生于子宮頸的病例更罕見，目前國內外文獻報道僅15例[3-4,7-9]。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤發病年齡23～60歲，中位年齡34歲。患者多因陰道不規則出血就診。腫瘤最大徑1.5～12.0 cm，切面灰白、灰黃色，實性，質軟，少數病例出現出血、壞死區，部分腫瘤可見黏液變性。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤與周圍組織分界不清，可見纖維性包膜或假包膜。鏡下特點：(1)典型的肉瘤特征：成束的梭形細胞呈席紋狀和人字形排列；(2)血管豐富：腫瘤中有各類血管，厚壁血管的管壁常出現玻璃樣變性及纖維化；(3)細胞核異型性：多為輕～中度；(4)炎癥細胞：多出現淋巴細胞灶性浸潤；免疫組化標記雖有些差異，但CD34和S-100均陽性，SMA、desmin、h-Caldesmon均陰性。總結文獻報道15例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床病理特點(表1)，發現15例均無ETV6-NTRK3基因融合。因此，本例ETV6-NTRK3基因融合的子宮頸肉瘤拓展了NTRK基因重排的梭形細胞腫瘤的臨床病理譜系，對軟組織腫瘤和婦科腫瘤病理醫師加深對這類新腫瘤的認識具有重要價值。

表1 15例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床病理資料

3.2 鑒別診斷(1)PDGFB基因重排的子宮頸纖維肉瘤：形態學與皮膚隆突性纖維肉瘤非常相似，免疫表型亦可出現S-100與CD34的共表達，但間質通常不出現炎癥細胞浸潤，血管淋巴管浸潤常見，通常好發于絕經后的老年女性，分子檢測為COLA1A/PDGFB基因重排。(2)高級別子宮內膜間質肉瘤(ZC3H7B-BCOR基因重排相關)：該腫瘤鏡下具有廣泛的黏液樣基質、細胞呈束狀排列、核具有多形性，具有類似經典的子宮內膜間質腫瘤的舌樣浸潤肌壁及血管；分子檢測發現ZC3H7B-BCOR基因融合。(3)平滑肌肉瘤：腫瘤肉眼可見質地較糟脆，常伴有出血、壞死和囊性變。形態學與NTRK基因重排的肉瘤較為類似，但平滑肌肉瘤常見地圖樣壞死，細胞異型性大，免疫組化標記平滑肌標志物陽性，可資鑒別。(4)炎性肌纖維母細胞瘤：多發生于子宮體，鏡下見腫瘤由兩端尖銳的梭形細胞組成，細胞核具有中～重度異型性，易見瘤巨細胞，間質常伴有大量的漿細胞和淋巴細胞浸潤，腫瘤中常見薄壁細長的“雞爪”樣血管，FISH檢測常有ALK和(或)ROS1基因重排；而NTRK基因重排的肉瘤細胞核為輕～中度異型性，腫瘤中大多為厚壁血管，間質可見灶性的淋巴細胞浸潤[3]。(5)成人型纖維肉瘤：鏡下特征性的梭形細胞呈魚骨樣排列，細胞之間有纖細的膠原纖維分隔，形態與NTRK基因重排的肉瘤較難鑒別，需行分子檢測才能鑒別兩者。(6)惡性孤立性纖維性腫瘤：典型的腫瘤無固定結構，由細胞稀少區和細胞豐富區交替分布，兩者之間有粗大的玻璃樣變膠原分隔，細胞核異型性大，有腫瘤性壞死和大量的核分裂。免疫組化標記腫瘤細胞特征性的表達CD34和STAT6，有助于診斷。(7)惡性胃腸道間質瘤：也是梭形細胞腫瘤，組織形態學多樣，但免疫組化標記CD117、DOG1以及CD34陽性，可資鑒別。(8)黑色素瘤：多數為富于色素的病變，形態學多樣，梭形細胞相對一致，細胞核無明顯多形性，腫瘤間質常有明顯結締組織增生反應，免疫組化標記S-100、HMB-45、Melan-A陽性，可資鑒別。

3.3 發病機制研究表明，NTRK基因重排將導致NTRK基因家族成員(NTRK1、NTRK2、NTRK3)與另一個不相關的基因融合在一起。NTRK基因的3′部分發生了包含催化酪氨酸激酶域與相關基因5′部分的內框融合[9]。TRK蛋白可與神經營養因子結合，進而誘導TRK受體二聚體化、磷酸化，并且級聯放大激活PI3K、RAS/RAF/MEK和PLC-gamma等下游信號[10-11]。TRK融合蛋白處于持續活躍狀態，引發永久性的信號級聯反應，驅動TRK融合腫瘤的生長和擴散，這與ALK和ROS1基因融合的致癌原理類似。

3.4 檢測方法及評估NTRK基因重排的肉瘤免疫特征非特異性。在SOX10陰性的情況下，多個病例中CD34和S-100共表達，但兩者表達的強度可不一致。文獻報道，CD34和S-100均彌漫強陽性時往往提示為NTRK1基因融合[11-12]。初篩NTRK重排腫瘤的檢測方法是免疫組化顯示pan-TRK蛋白陽性，以鑒定NTRK重排的肉瘤[13-14]。但是考慮到該抗體對NTRK3的敏感性僅為50%～70%，故仍需使用分子檢測予以證實。歐洲腫瘤內科學會(European Society for Medical Oncology, ESMO)推薦NTRK基因的檢測策略：在已知具有高頻率NTRK基因重排的特定類型腫瘤中利用FISH或RT-PCR法直接確診，非特異性類型腫瘤若條件允許可使用NGS檢測直接確診。因此，NGS法是現階段檢測NTRK基因重排的金標準[12]。

3.5 治療與預后該腫瘤為高侵襲性腫瘤，文獻報道患者均在全麻下行子宮全切+雙側附件切除術，術后隨訪最長達108個月，患者有復發及轉移[4]。本例術后密切隨訪13個月，未見復發和轉移。腫瘤的預后資料較少。使用TRK抑制劑治療子宮頸患者的有效率高達70%，而其他部位的患者治療有效率則為30%。因此，TRK抑制劑的靶向治療可能會使患者大為受益[15]。本例患者為子宮頸部位的腫瘤，為防止腫瘤復發或轉移，建議患者術后需服用TRK抑制劑并長期隨訪。

綜上所述，NTRK基因重排的肉瘤是子宮罕見的間葉源性腫瘤，準確的診斷必須將形態學、免疫組化及分子檢測結果相結合。發生于子宮的腫瘤大多位于子宮頸，術后NTRK基因重排的廣譜抗癌藥(拉羅替尼)的使用，尤其是對晚期和轉移的患者較為有效[16-17]。這類腫瘤的預后尚不清楚，可能有復發和遠處轉移；這需要我們積累更多病例、隨訪更長時間才能進一步明確。