類風濕關節炎患者足踝部體征和超聲下病變的一致性

鄧雪蓉，孫曉瑩，張卓莉

(北京大學第一醫院風濕免疫科，北京 100034)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫性關節炎性疾病，可累及全身多部位的滑膜關節，手和足的小關節明顯。腕和手指關節的炎癥最受臨床醫生關注，而踝和足部關節的體征常常被忽視或低估。目前臨床常用的RA疾病活動度評分，如基于28個關節計數的疾病活動度評分(disease activity score in 28 joints，DAS28)、臨床疾病活動度評分(clinical disease activity index，CDAI)和簡化的臨床疾病活動度評分(simplified disease activity index，SDAI)里均沒有將踝和足部關節納入壓痛或腫脹關節計數，但是，很多RA患者在疾病早期即可出現足踝關節受累，僅用上述臨床疾病活動度評價容易低估其疾病的嚴重性。此外，在達到臨床緩解的部分RA患者中，也仍然存在足踝關節的壓痛或腫脹，使用敏感的影像學手段如超聲可發現亞臨床滑膜炎癥。

足踝關節的炎癥不僅影響RA患者的足踝局部功能，也影響其生活質量[1]。目前臨床醫生對是否應將足踝關節納入RA患者的全身疾病活動度評分中仍然存在爭議。有學者認為有足踝關節受累的患者所報告的自我總體評分(patient’s global assessment，PGA)更高，因此把足踝部關節加入原有的28關節計數并不能顯著改變疾病活動度評分[2]。也有研究發現不考慮足踝關節的滑膜炎會低估RA患者的疾病活動度，因為應用超聲檢查發現，達到臨床緩解的RA患者中仍可發現足踝部關節存在滑膜炎，而且足踝部關節的滑膜炎癥對疾病復發和功能損害有預測價值[3]。

相比于體格檢查，超聲能更敏感且便捷地發現外周關節的積液、滑膜和腱鞘炎癥，目前超聲技術已經廣泛用于RA患者的外周關節炎癥的評價過程中。北京大學第一醫院風濕免疫科曾對RA患者腕關節和不同手指關節的臨床體征與超聲下滑膜炎的一致性進行了評價，發現二者間存在一定程度上的差別，且與滑膜炎的嚴重程度相關[4]，但是，由于體格檢查的相對不便，踝和足部關節的病理體征，如壓痛或腫脹與超聲下病變的一致性的研究相對較少。既往的研究發現，超聲和體征在評價RA患者跖趾(metatarsophalangeal，MTP)關節的病變時一致性較差[5]。在健康人群中，前足部關節的積液、滑膜增生的發生率普遍高于手腕關節，以MTP關節最為明顯，超聲下病變的發生率可高達36%，但程度較輕(半定量分級多為1級)[6]，因此，我們通過本研究探討RA患者踝部和MTP關節的體征、超聲下不同病變類型的發生情況及二者間的一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018年8月至2019年6月就診于北京大學第一醫院風濕免疫科的RA患者，RA的分類標準參考文獻[7]，年齡在18歲以上。入選標準：所有患者經風濕科醫生查體，足踝部共12個關節(雙踝和MTP 1～5)中至少1個存在壓痛和(或)腫脹，且完成了足踝部超聲檢查。排除標準：(1)合并其他關節炎性疾病，如銀屑病關節炎、痛風、骨關節炎等；(2)雙踝及跖趾關節明顯畸形或殘毀，或有缺如、外傷、關節置換術等。

本研究獲得北京大學第一醫院倫理委員會審查批準(批準號：20161048)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 關節超聲檢查

雙側足踝部灰階(greyscale,GS)和能量多普勒(power Doppler,PD)關節超聲檢查由一位擁有8年以上關節超聲檢查經驗的風濕科醫生完成，該醫生不知曉患者的病情。應用美國GE公司彩色多普勒超聲診斷儀LOGIQ E9和ML6～15高頻線陣探頭，檢查的手法、病變的判讀參照已得到廣泛認可的文獻[8]。記錄有無關節腔積液、滑膜炎、骨侵蝕，滑膜炎的GS及PD超聲半定量分級標準參照已發表并得到廣泛應用的文獻[9]，以該關節部位任何層面的最高值為準，GS或PD≥1判定為陽性，其他病變為定性評價，腱鞘炎的評估范圍為雙側踝關節。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。正態分布和非正態分布的計量資料分別采用均數±標準差和M(P25，P75)表示，計數資料以率表示。應用卡帕系數分析超聲變量與臨床體征之間的一致性(κ=0.8～1.0為很好，κ=0.6～0.8為較好，κ=0.4～0.6為中等，κ=0.2～0.4為一般，κ=0～0.2為差)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床特征

共納入113例RA患者，其中女性93例(82.3%)，平均年齡(52.5±12.6)歲，中位病程60(13～129)個月。大部分患者為中、高疾病活動度，基于紅細胞沉降率的28個關節計數的疾病活動度評分[disease activity score in 28 joints based on erythrocyte sedimentation rate,DAS28(ESR)] 的平均值為5.1±1.7，基于C反應蛋白的28個關節計數的疾病活動度評分[disease activity score in 28 joints based on C reactive protein,DAS28(CRP)]的平均值為4.6±1.5，平均CDAI為22.8±14.2，平均SDAI為25.1±16.4(表1)。

2.2 雙踝和MTP關節的病態體征和超聲下病變的發生率

113名患者共進行了226個踝和1 130個MTP關節的體格和超聲檢查。所有關節中，壓痛的發生率均遠高于腫脹(表2)。壓痛最常見于踝關節(52.7%)，其次為MTP5關節(22.6%)，而MTP1關節最少見(18.1%)。腫脹同樣最多見于踝關節(31.9%)，其次為MTP1關節(8.0%)，MTP3和4關節腫脹最少見(均為3.1%)。

表2 雙踝和MTP關節臨床體征的發生率Table 2 Frequencies of clinical signs in bilateral ankles and feet joints

超聲下所見GS(+)滑膜炎明顯多于PD(+)滑膜炎，其中GS(+)滑膜炎以MTP2關節最多見(34.1%)，其次為踝關節(32.7%)和MTP1關節(27.9%)；而PD(+)滑膜炎最多見于MTP1關節(14.2%)，其次為踝關節(12.4%)和MTP2關節(10.6%)。關節腔積液在踝關節最常見(9.7%)，而骨侵蝕最常出現在MTP5關節(19%，表3)。

表3 RA患者雙踝和MTP關節超聲下病變的發生率Table 3 Frequencies of lesions detected by ultrasound in bilateral ankles and feet joints

內踝的脛骨后肌腱、拇長屈肌腱和趾長屈肌腱，外踝的腓骨長、短肌腱和前部的脛骨前肌腱、拇長伸肌腱和趾長伸肌腱是RA患者踝關節部位常易受累的部位。本研究觀察到，腱鞘炎(GS或PD≥1)的總體發生率為 41.1%，其中脛骨后肌腱腱鞘炎的發生率最高，GS和PD的陽性率分別為22.1%和17.6%，其次為腓骨長、短肌腱，GS和PD的陽性率分別為10.2%和7.9%，其他肌腱的腱鞘炎發生率均較低，GS或PD的陽性率在0.9%～3.1%。

2.3 體征與超聲下炎性病變的一致性

為明確體征與超聲下炎性病變的一致性，我們對壓痛或腫脹與超聲下炎性病變(關節腔積液、滑膜炎或腱鞘炎)分別進行了一致性分析，結果顯示，踝和MTP關節的體征(壓痛和/或腫脹)與超聲下炎性病變的總體一致性均較差(κ<0.2，表4)。踝關節腫脹與超聲下炎性病變的一致性最好(κ=0.225，P=0.000)，其次為MTP4壓痛(κ=0.210，P=0.000)、MTP4腫脹(κ=0.179，P<0.05)、MTP5壓痛(κ=0.127，P<0.05，表5)。與超聲下滑膜炎的一致性分析顯示：踝關節腫脹和MTP4關節壓痛與滑膜炎的一致性最好(分別為κ=0.231，P<0.05；κ=0.187，P<0.05，表6)。關節腔積液與各關節的壓痛或腫脹無一致性(P>0.05)。

表4 各關節的病態體征與超聲下炎性病變的一致性Table 4 Concordance between clinical signs and ultrasound-detected inflammation at each joint

表5 各關節不同陽性體征與超聲下炎性病變的一致性Table 5 Concordance between positive signs and ultrasound-detected inflammation at each joint

表6 足踝部體征與滑膜炎的一致性分析Table 6 Concordance between clinical signs and synovitis at each joint

在評價踝部腱鞘炎癥時，定義腱鞘內GS或PD≥1為陽性，隨后分別評價踝部壓痛或腫脹與GS(+)或PD(+)腱鞘炎的一致性(表7)。二者的總體一致性很低(κ<0.20)，其中腫脹與腱鞘炎GS(+)或PD(+)間的一致性分析差異無統計學意義(P>0.05)。

表7 踝部體征與腱鞘炎的一致性分析Table 7 Concordance between clinical signs and tenosynovitis at ankle

3 討論

手腕和足踝部小關節是RA最易受累的部位，持續的滑膜炎或腱鞘炎等炎性病變是發生結構性病變的危險因素。相比腕和手指關節，足踝部的異常體征則常常被忽視或低估。由于足踝部關節日常承受的機械應力和解剖結構的復雜性，即使在有壓痛和/或腫脹的RA患者中，僅靠查體亦難以分辨是否存在炎性病變及其類型。超聲是臨床常用于評價RA患者外周關節炎性病變的經濟、便捷的影像學工具，因此本研究應用超聲評價了RA患者踝部和MTP關節不同炎性病變的發生情況,并分析其與病態體征的一致性。

以往的研究發現，關節的壓痛和腫脹并不常常平行，壓痛的發生率較腫脹高，但腫脹與臨床滑膜炎的相關性更好，對放射學進展的預測價值更大[10-12]。既往研究發現，腕關節比掌指和近端指間關節更容易出現陽性體征[4,13]。本研究結果發現，在全部12個關節中，踝關節壓痛和腫脹的發生率均遠高于MTP關節，提示中等大小的關節比小關節更容易通過查體發現陽性體征。

踝和MTP關節的體征(壓痛和/或腫脹)與超聲下炎性病變(關節腔積液、滑膜炎或腱鞘炎)的總體一致性均較差(κ<0.2)，踝關節腫脹與超聲下炎性病變的一致性相對最好(κ值為0.225)。在踝關節所有炎性病變中，滑膜炎與其腫脹的一致性最好，而MTP4關節的滑膜炎與其壓痛的一致性最好。既往研究發現，RA患者中MTP關節的超聲和體征的一致性較差(κ<0.1)[5]，而在另一項研究中發現，RA患者踝關節的超聲和體征的一致性中等(κ值為0.57)[14]，上述結果提示超聲與體征的一致性在中等關節可能比小關節更高，而且滑膜炎病變的程度可能也在一定程度上影響一致性的結果。既往的研究中發現[4]，在大多數 RA患者的掌指關節和近段指間關節中，超聲下滑膜增生 GS≥1 級與臨床體征的一致性最好，而在腕關節中，超聲下滑膜增生 GS≥2 級與臨床體征的一致性最好；對全部手指關節和腕關節，超聲下滑膜炎PD≥1 級與臨床體征的一致性最好，但在踝和MTP關節中還有待類似的研究進行確定。

本研究中脛骨后肌的腱鞘炎在踝部的數個肌腱中發生率最高，與既往的研究結果及日常的臨床觀察一致，有國外學者建議將對脛骨后肌的評價納入RA患者簡化的超聲評分系統中[15]。盡管腱鞘炎癥與踝關節的病態體征的一致性同樣較差，但超聲發現的腱鞘炎癥極少出現于無癥狀的健康人群中，通過超聲發現的踝關節的腱鞘炎更有病理意義。

在本研究的RA患者中，MTP5關節的骨侵蝕發生率最高(19%)，其次是MTP1關節(16.4%)。既往研究有類似報道，MTP1關節的骨侵蝕敏感，但MTP5關節的骨侵蝕對RA更特異[16]。在抗CCP陽性而尚無臨床滑膜炎的高風險人群中，通過超聲檢出的MTP5關節的骨侵蝕，尤其在合并超聲下滑膜炎時，對RA的診斷有很強的預測價值(OR=5.1，P<0.05)[17]，這些結果均提示，相比其他MTP關節，MTP5的骨侵蝕對RA患者更特異。

臨床醫生多關注于RA患者手腕部的病變，足踝部的病變常被忽視或低估。本研究選用了敏感且實用的超聲技術對RA患者足踝關節的病理類型和分布情況進行了評價，且進行了體征和超聲的一致性分析，結果發現，RA患者足踝部位的病變發生率不低，但單純體格檢查對判斷該部位的炎性病變并不可靠，結合超聲檢查可更準確地評價病變的類型和程度。當然，本研究也存在一些局限性。第一，關節查體和超聲檢查均為主觀評價，不同的檢查者對同一患者的評價可能存在一定的差異，但是本研究中入選的患者均由固定的風濕科醫生分別進行關節查體和超聲檢查，檢查者對病情不知情，可以最大程度地減少誤差。第二，本研究未納入踝部的其他炎性病變類型如肌腱端炎、跟骨后滑囊炎、跟腱炎等，但這些病變在RA患者中發生率較低，影響本研究結論的可能性很小。第三，本研究對滑膜炎的嚴重程度進行了半定量分級，由于超聲下炎性病變與陽性體征的總體一致性較差，故未進一步按炎癥程度分級進行統計學分析。

目前的研究尚不能回答一些問題，如治療過程中RA患者足踝部的哪些病變對治療更敏感，體征和超聲下的病變在治療過程中是否會同步變化等。未來的研究可以觀察治療過程中體征和超聲病變的變化情況，以指導進一步的治療。