急診主管層護士情景模擬聯合客觀結構化多站式考核體系的構建及應用

馬莉，葛寶蘭，耿榮梅,高芳

(1.北京大學第三醫院 急診科，北京 100191；2.北京大學第三醫院 護理部)

急診科危重患者較多，因此要求急診科護士具備較強的專業知識和應急能力。我院根據既往研究[1]，將護士崗位層級劃分為基礎層、執行層、主管層。而急診主管層護士面對的均為急危重癥患者，因此對其提出了更高的專業要求，需工作年限≥5年且通過全國主管護師考試、院內教學評估、論文發表后參加科室內綜合能力考核。傳統對臨床護士的考核模式主要圍繞理論和操作，形式單一，不能客觀反映其綜合能力。客觀結構化臨床考核(objective structured clinical examination，OSCE)又稱多站式考核，是一種客觀、全面、有效的評估臨床能力的考核辦法[2-5]。現有研究已成功將OSCE應用于急診臨床護士、專科護士、規培人員和醫學院校，但未體現對急診主管層護士的針對性，考核內容尚不全面，缺乏心電圖識別、專科查體、溝通、轉運前核查等相關領域，且各站點考核設置也缺乏統一、細化的評判標準[6-11]。因此，本研究意在構建適合于急診主管層護士的OSCE體系，以此提升其臨床綜合能力。

1 方法

1.1 考核體系初步構建

1.1.1 組建研究小組 研究小組由7名成員組成，即急診科主任、副主任各1名，科護士長1名、搶救室護士長2名、監護室護士長1名、主管急診教學培訓護士長1名。小組的任務是查閱、分析、整理文獻，確立函詢專家組，制訂函詢問卷，并對專家提出的意見進行討論、分析、整理。

1.1.2 文獻分析

1.1.2.1 文獻納入與排除標準 納入標準：與急診護士考核、培訓相關推薦建議或研究結論。排除標準：(1)重復發表或翻譯版本；(2)無法獲得全文的文獻摘要；(3)已有更新的舊版本。

1.1.2.2 檢索策略 (1)檢索詞：中文檢索詞為“多站式/客觀結構化/護士培訓/規范化培訓”“急診護士/臨床護士/專科護士/低年資護士/新入院護士”；英文檢索詞為“multi-station/objective structured clinical examination/OSCE/nurse training/standardized training”“emergency nurse/clinic nurses/specialty nurse/junior nurse/new nurse。(2)檢索數據庫：檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、護理學全文數據庫、Web of Science及Wiley中符合標準的文獻。(3)檢索時間：建庫至2020年6月。

1.1.2.3 檢索結果 初步檢索到1598篇文獻，其中中文1353篇，英文245篇。根據標準最終納入78篇。

1.1.3 初步構建考核體系 從文獻中提取52個與急診護士考核、培訓相關的內容要點。經研究小組反復討論和修改，初步形成6個考核站點(如病例分診，搶救、轉運、溝通能力、理論及操作考核等)、9個考核項目(如問診思路、病情分診思路、疾病分診思路、急救處理流程、病情觀察及護理要點、轉運前核查、溝通技巧、理論考核、操作考核等)，共29項考核內容。

1.2 專家論證 從中國東北、華北、華東、西南和華中地區的三級甲等綜合性醫院選擇33名在急診工作領域具有豐富經驗的專家進行咨詢。專家入選條件：(1)10年以上急診領域工作經驗；(2)具有副高級及以上技術職稱，或具有中級職稱、但急診工作20年以上；(3)咨詢專家積極性高，能參與課題討論。最終納入專家年齡37～57歲，平均(46.36±6.21)歲；工作年限13～40年，平均(24.50±8.34)年；高級職稱31人、中級職稱2人、急診醫療領域專家(科主任、副主任、教學組長及副組長)9人、護理領域專家(搶救室/分診臺/監護室護士長、教學培訓護士長)24人。經2輪專家函詢，發放及回收問卷均33份，回收率100.0%，分別有23名(69.7%)、8名(24.2%)專家提出了建設性意見，熟悉程度(Cs)均為0.96，判斷依據(Ca)分別為0.95、0.96，權威系數(Cr)均為0.96。Kendall協調系數(W)分別為0.199、0.206，均P<0.001。

1.3 考核體系形成 經過2輪專家函詢，根據篩選標準及專家建議，共增加2個考核站點、8個考核項目和22項考核內容，修改15項條目內容。最終形成8個考核站點、17個考核項目和51項考核內容的考核體系，考核分值量化，考核時間明確，見表1。經8名專家評議，內容效度指數(scale-level content validity index，S-CVI)為0.914，各條目內容效度指數(item-level content validity index，I-CVI)為0.810～1.000，均在可接受范圍內。

1.4 考核辦法 本研究由科室護士長、醫療教學組長及副組長共同討論修訂標準案例(依據臨床真實案例)25例并編制為模擬情景；同時，在我科選取自愿且責任心、表演及溝通能力強的醫生(急診工作≥5年)、護士(急診工作≥10年)共10名模擬人員承擔模擬任務，如模擬患者、家屬、急救車人員以及參與救治的醫生、護士等。考核前，固定各站點模擬人員并根據各標準案例的模擬情景統一進行演練。考核中，采用現場測評的方式，每站點設2位考官，由科室護士長及醫療教學組長、副組長擔任。采用隨機抽簽法確定考核的先后順序。詳見表1。

1.5 考核內容及形式的評價方法 對35名急診主管層護士進行問卷調查。問卷9個條目均采用Likert 5級評分法。從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～5分。考核結束后，由考官統一收回。共發放35份，回收有效問卷35份，問卷的有效回收率為100%。

2 結果

2.1 各項目得分情況 35名急診主管層護士年齡30～42歲，平均(36.18±4.61)歲，工作年限6～18年，平均(12.20±4.56)年。護士在問診思路、急救處理、心電圖識別、專科查體、轉運前準備、溝通能力及組織協調能力上得分較低，見表2。

表2 考核人員各項目得分情況(N=35)

2.2 考核內容及考核形式評價 100%的急診主管層護士表示站點設置及考核內容全面，且考核形式貼近臨床，有利于發現自身不足，但亦增加了自身壓力和焦慮，見表3。

表3 考核內容及考核形式評價[N=35,n(%)]

3 討論

3.1 構建的考核體系內容全面、評判標準明確具體 目前，針對急診各類人員的考核體系主要側重于病例分診、搶救相關的理論、操作考核，考核內容尚不全面且缺乏明確具體的評判標準[6-11]，需要考官憑借個人標準進行判斷，易發生分歧，可操作性不強。本研究構建的考核體系經專家論證及研究小組討論，增設了PPT述職匯報、心電圖識別、專科查體、溝通、轉運前核查等考核內容，涉及知識面全面，能夠實施全方位系統化考核。通過設定考核時間，統一、量化評分標準，最大程度地降低了評判的主觀性，考核結果更加真實有效。此外，少數參與問卷調查的護士表示考核時間和難度設置欠合理。Ataro等[12]研究提出,考核時間不足會對OSCE的實施產生負面影響，Majumder等[4]研究則顯示，難度過大會增加自身壓力和焦慮。因此，后續應針對考核時間和難度對考核體系稍做調整。

3.2 構建的考核體系利于提高急診主管層護士的綜合能力 急診主管層護士要求具備精湛的技術、豐富的專業知識及敏銳的觀察力，以便出色完成傳幫帶的任務[13]。有研究[14]顯示，OSCE中考生的表現與他們在急診臨床工作中觀察到的表現相一致，可有效評估其急救能力。且考核后能夠有效提高疾病問診、分診及專科查體等多學科知識，提升對疾病病情觀察、評估能力，此外在溝通交流、突發事件應對及團隊合作力上也有一定程度的進步[4,15-17]。

本研究構建的考核體系實現了全方位知識點考核，能夠更細致地發現急診主管層護士的不足之處，如病例問診、急救處理、心電圖識別、專科查體、轉運前核查、溝通及組織協調能力，從而為后續培訓和自身提升提供方向，進而提高其綜合能力。

3.3 考核形式利于考核效果的真實展現和自信心提升 本研究中，100%的護士表示考核形式貼近臨床，能夠真實反映護士的綜合能力，便于發現自身不足。此外，調查發現雖然護士普遍認為考核形式增加了自身壓力和焦慮，但同時也提升了處理臨床問題的自信心。這與de Matos Reis Ferreira等[18]的研究中報告的盡管OSCE會對考核人員造成一定壓力，但合理范圍內的壓力不僅不會對考核結果造成影響，反而可以通過提供有意義的學習來增強自信。可見,本研究中采用的考核形式利于考核效果的真實展現及考核人員自信心的提升。

綜上所述，本研究通過文獻分析和專家咨詢構建了適用于急診主管層護士使用的OSCE考核體系，涉及知識面全面，評判標準量化、統一，便于發現自身不足，提升護士綜合能力。有研究[19]發現,多機構聯合實施OSCE能夠達到更好的考核一致性，獲得考官和考核人員的高度贊揚。本研究構建的考核體系可以為各機構急診部門的信息化系統提供內容素材，從而全面提升急診護士的綜合能力，具有一定實用性。但研究中情景模擬人員并非經由系統化、規范化培訓，尚具一定局限性，后續研究中會對此改進，選用標準化病人，以提升考核效果。