超聲監測胃殘余量對重癥患者腸內營養效果的Meta分析

田飛,米元元,劉靜蘭,張蓉,郭慶,桂升敏,席祖洋,張凌云,楊路煥

(1.宜昌市中心人民醫院 急重癥醫學科，湖北 宜昌 443003；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 重癥醫學科，湖北 武漢430022；3.宜昌市第一人民醫院 重癥醫學科，湖北 宜昌 443000)

2016年美國危重病與腸內腸外營養學會[1]和2018年歐洲危重病學會[2]均指出，重癥監護室(intensive care unit,ICU)患者若腸道功能完好，首選鼻胃管進行腸內營養(enteral nutrition,EN)。由于重癥患者常伴隨不同程度的胃腸道功能障礙，EN過程中常出現過高的胃殘余量(gastric residual volume,GRV)[3-4]。GRV監測可動態地了解胃腸運動和EN耐受性狀況[5]。目前,臨床常使用注射器回抽胃液法監測患者的GRV，其操作繁瑣、準確度不高，且易造成患者腹脹、反流等并發癥[6]。近年來,有研究者將床邊超聲用于GRV監測，均是小樣本、單中心研究，缺乏臨床循證依據。本研究檢索國內外發表的重癥EN患者運用超聲監測GRV的臨床隨機對照試驗或類實驗研究進行Meta分析，旨在探討超聲監測GRV的可行性、安全性及有效性，以期為臨床醫護人員推薦更為科學、有效的GRV監測方法。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索Cochrane library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫中關于重癥腸內營養支持患者胃殘余量監測方法的隨機對照試驗和類試驗研究，時限為建庫至2020年12月，語言為中文和英文。中文檢索策略為：(“ICU”OR“重癥”OR“危重患者”)AND(“超聲”OR“B超”)AND(“胃殘余量”OR“胃殘留量”OR“胃潴留量”)AND(“監測”OR“測量”OR“評估”)。英文檢索詞為：(“ICU” OR “intensive care” OR “critical illness”)AND(“ultrasonics” OR “ultrasonic” OR “ultrasound”)AND(“residual volume” OR “volume,residual” OR “volumes,residual” OR “gastrie residual volume”)AND (“monitoring” OR “assessment” OR “evaluate”)AND(“randomized controlled trial” OR “randomized” OR “placebo”)。以主題詞和自由詞結合的檢索方式，并采用文獻追蹤法追溯納入參考文獻。

1.2 文獻納入標準 (1)隨機對照試驗或類實驗，語種為中文或英文。(2)研究對象為實施腸內營養的重癥患者，年齡≥18歲。(3)干預措施是試驗組采用超聲技術監測患者的胃殘余量，對照措施是對照組采用注射器回抽法監測患者的胃殘余量。(4)結局指標：腹瀉發生率、反流發生率、誤吸發生率、胃潴留發生率、腹脹發生率、嘔吐發生率、上消化道出血發生率、營養中斷發生率、白蛋白水平、營養達標時間、吸入性肺炎發生率、操作時間。

1.3 文獻排除標準 (1)重復發表；(2)綜述、研究計劃書或案例報告等；(3)無結局指標中的數據、數據不全或無法將數據標準化；(4)文獻質量等級C級。

1.4 文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立檢索文獻，按標準獨立篩選文獻、質量評價，提取數據后交叉核對，存在分歧由雙方協商討論，必要時與第3名研究者裁決。提取資料：作者、發表年份、國家、樣本量、研究對象特征、干預措施、結局評測指標等。

1.5 文獻質量評價 參照Cochrane風險偏倚評價工具[7]對干預性研究進行方法質量學評價，每條目分“低偏倚風險”、“不清楚”、“高偏倚風險”。當文獻納入和質量評價不一致時，與第3名研究者協商。文獻發生各種偏倚可能性很小，為A級；文獻發生偏倚可能性中度，為B級；文獻發生偏倚可能性高，為C級。

1.6 統計學處理 采用RevMan 5.2 軟件行Meta分析。二分類變量以比值比(odds ratio,OR)為效應指標，連續變量以標準化均數差(standardized mean difference,SMD)為效應指標，效應量以點估計值和95%置信區間(95% confidence interval,95%CI)表示。異質性檢驗結果認為研究具有同質性(P>0.1、I2<50%)時，選用固定效應模型，若研究間有異質性(P<0.1、I2>50%)，選用隨機效應模型。采用Stata12軟件進行Egger’s檢驗和非參數剪補法評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到358篇文獻，排除重復文獻后獲得223篇，閱讀文題、摘要及關鍵詞獲得文獻88篇，進一步閱讀全文排除與研究內容不符、結局指標不符、研究設計不符和無法獲取全文的文獻(73篇)，最終納入15篇文獻[8-22]。

2.2 納入研究文獻的基本特征及文獻質量評價 15篇文獻均來源于中國，其中英文1篇、中文14篇；12篇隨機對照實驗[8-19]，3篇類試驗[20-22]；3篇質量等級為A級、12篇質量等級為B級，見表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 胃腸道喂養不耐受的分析結果

2.3.1.1 腹瀉發生率 12篇[9-12,14-19,21,22]評價了超聲監測GRV對患者腹瀉發生率的影響，納入896例，異質性檢驗P=0.72、I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.57，95%CI(0.38,0.85)，Z=2.74，P=0.006，超聲組患者的腹瀉發生率低于注射器回抽組，見圖1。

圖1 腹瀉發生率森林圖

2.3.1.2 反流發生率 9篇[8-10,12-14,16,18,19]評價了超聲監測GRV對患者反流發生率的影響，納入744例，異質性檢驗P=0.72、I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.41，95%CI(0.25，0.66)，Z=3.67，P<0.001，超聲組患者反流發生率低于注射器回抽組，見圖2。

圖2 反流發生率森林圖

2.3.1.3 誤吸發生率 5篇[8-10,12-14]評價了超聲監測GRV對患者誤吸發生率的影響，納入514例，異質性檢驗P=0.82、I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.49，95%CI(0.27，0.90)，Z=2.32，P=0.02，超聲組患者的誤吸發生率低于注射器回抽組，見圖3。

圖3 誤吸發生率森林圖

2.3.1.4 胃潴留發生率 3篇[11,15,17]評價了超聲監測GRV對患者胃潴留發生率的影響，納入180例，異質性檢驗P=0.71，I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.34，95%CI(0.15，0.79)，Z=2.52，P=0.01，患者胃潴留發生率超聲組低于注射器回抽組，見圖4。

圖4 胃潴留發生率森林圖

2.3.1.5 腹脹發生率 3篇[12,15,21]評價了超聲監測GRV對患者腹脹發生率的影響，納入222例，異質性檢驗P=0.37、I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.55，95%CI(0.26，1.19)，Z=1.51，P=0.13，兩組患者腹脹發生率無差異，見圖5。

圖5 腹脹發生率森林圖

2.3.1.6 嘔吐發生率 4篇[11,15,17,22]評價了超聲監測GRV對患者嘔吐發生率的影響，納入240例，異質性檢驗P=0.95、I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.55，95%CI(0.24，1.26)，Z=1.42，P=0.16，兩組患者嘔吐發生率無差異，見圖6。

圖6 嘔吐發生率森林圖

2.3.1.7 上消化道出血發生率 6篇[11-12,15,17-19]評價了超聲監測GRV對患者上消化道出血發生率的影響，納入410例，異質性檢驗P=0.94，I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.44，95%CI(0.18，1.06)，Z=1.84，P=0.07，兩組上消化道出血發生率無差異，見圖7。

圖7 上消化道出血發生率森林圖

2.3.2 臨床結局的分析結果

2.3.2.1 營養中斷發生率 7篇[8-10,12,14,19,21]評價了超聲監測GRV對患者營養中斷發生率的影響，納入546例，異質性檢驗P=0.41,I2=1%，釆用固定效應模型，OR=0.38，95%CI(0.24，0.61)，Z=4.03，P<0.001，超聲組患者營養中斷發生率低于注射器回抽組，見圖8。

圖8 營養中斷發生率森林圖

2.3.2.2 白蛋白水平 6篇[9-12,17,21]評價了超聲監測GRV對患者白蛋白水平的影響，納入446例，異質性檢驗P=0.47，I2=0%，釆用固定效應模型，SMD=0.37，95%CI(0.18，0.56)，Z=3.85，P<0.001，超聲組患者白蛋白水平高于注射器回抽組，見圖9。

圖9 白蛋白水平森林圖

2.3.2.3 營養達標時間 12篇[8,11,12,14-22]評價了超聲監測GRV對患者營養達標時間的影響，納入854例，異質性檢驗P<0.001,I2=88%，釆用隨機效應模型，SMD=-2.10，95%CI(-2.60，-1.60)，Z=8.24，P<0.001，超聲組患者的營養達標時間低于注射器回抽組，見圖10。

圖10 營養達標時間的森林圖

2.3.2.4 吸入性肺炎發生率 4篇[12,15-17]評價了超聲監測GRV對吸入性肺炎發生率的影響，納入240例，異質性檢驗P=0.65，I2=0%，釆用固定效應模型，OR=0.44，95%CI(0.19，1.05)，Z=1.85，P=0.06，兩組患者吸入性肺炎發生率無差異，見圖11。

圖11 吸入性肺炎發生率森林圖

2.3.3 操作時間 4篇[9-10,21-22]評價了超聲組與注射器回抽組在監測GRV過程中的操作時間，納入326例，異質性檢驗P<0.001,I2=83%，釆用隨機效應模型，OR=-0.87，95%CI(-1.45，-0.30)，Z=2.99，P=0.003，在監測GRV操作時間上超聲組低于注射器回抽組，見圖12。

圖12 操作時間森林圖

2.4 異質性分析 對異質性較大的臨床結局指標，如營養達標時間、操作時間，進行異質性分析。對營養達標時間,按監測1次/4 h和其他時間行亞組分析顯示,監測時機是影響營養達標時間結果異質性的來源(P=0.51，I2=0%)，見圖13；對操作時間采用逐一剔除法和亞組分析未能找到異質性的來源，其原因可能是報道的文獻較少。

圖13 營養達標時間亞組分析森林圖

2.5 發表偏倚分析 對觀察指標行Egger’s發表偏倚分析，僅營養中斷發生率有一定的發表偏倚(t=-4.41，P=0.007)，以剪補法對該指標的發表偏倚進行檢測，倒漏斗圖對稱性尚可，繪制剪補圖后附加輪廓線無缺失文獻，提示未出現明顯發表偏倚。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量分析 15篇文獻均為國內研究，其中1篇發表于國外期刊。由于超聲屬于醫療影像學范疇，我國護士培養中，未將影像學納入護理培訓課程。近5年，重癥超聲在ICU護理中的應用不斷普及，但由于受到超聲技術、設備等的限制，未全面推廣。2016 年美國危重病與腸內腸外營養學會指南不再將GRV的監測作為常規護理[1]，但作為ICU，監測GRV仍然至關重要。《重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識》[23]中也明確給出推薦意見：建議對重癥患者實施胃殘余量監測，至少1次/4 h。這可能是導致國外研究匱乏、國內研究較多的因素之一。15篇文獻的研究對象均有明確的納入和排除標準，3篇文獻[20-22]屬于類實驗研究，因此在隨機分組、盲法實施、分配隱藏環節不適合，但文獻質量均為A級；13篇隨機對照試驗中均描述了隨機分組方法，均報道了數據資料的完整性和統計學處理，并比較了研究對象的年齡、性別、胃殘余量監測方法和監測頻率等，研究設計方法正確，數據資料分析完整，研究過程未具體闡述，整體質量尚可。

3.2 超聲監測GRV可降低腸內營養喂養不耐受的發生率 為了有效調整營養方案和評價營養效果，有研究[24-25]建議對EN重癥患者常規進行GRV監測。臨床上常采用注射器抽吸法來監測GRV以推進EN的實施，此操作過程要中斷腸內營養，增加了胃腸道污染風險，進一步增加患者發生腹瀉的風險。由于注射器抽吸過程中，可能因牽拉鼻胃管而導致管道移位或異位。鼻胃管的移位，使得患者發生誤吸和消化吸收不良的風險大大提高[26]。本研究Meta結果顯示，采用超聲進行GRV監測患者的腹瀉發生率、誤吸發生率、反流發生率、胃潴留發生率均顯著低于注射器回抽組(均P<0.05)，說明運用超聲監測患者GRV能顯著降低腸內營養患者并發癥的發生率，其主要原因是超聲進行GRV評估過程中，避免了EN中斷和胃腸道的污染。

3.3 超聲監測GRV可改善重癥患者的營養結局 ICU營養中斷的原因主要為不可預期的操作，如氣管插管、氣道纖支鏡檢查、床邊胸片、醫護人員交接班期間、患者轉運期間等，這些均會導致患者喂養不足，進而延長營養達標時間[27]。超聲作為無創的監測技術，僅需患者采取右側臥位，將凸陣探頭放置在劍突下即可觀測到胃竇。整個操作過程中，不需要停止腸內營養，在一定程度上減少了營養中斷發生的頻率。本研究結局指標中的營養達標時間、操作時間、營養中斷發生率和白蛋白水平結果顯示，超聲組顯著優于注射器回抽組(均P<0.05)，說明超聲監測GRV能更早達到營養目標，進而改善患者營養狀況。

4 小結

隨著床旁超聲在重癥病房的廣泛應用，其在監測GRV過程中可實時、快速獲取結果，可更加精確指導EN的實施，幫助患者更早地達到營養目標，能及時發現和預防潛在的風險，減少并發癥的發生，值得在臨床推廣應用。目前，護士還缺乏對超聲規范化的培訓學習，在實施GRV監測過程中仍存在不完善的地方，還需進一步臨床探索。