生命意義尋求和體驗在肺癌患者家庭功能與死亡焦慮間的中介效應

徐瑞，李秋芳，郭菲菲，吳秋歌，米艷芝，趙毛妮

(1.鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學第一附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科，河南 鄭州 450052；3.河南省腫瘤醫院 呼吸內科，河南 鄭州 450003；4河南省人民醫院 呼吸內科，河南 鄭州 450003)

死亡焦慮指個體因與死亡或臨終相關而感到不安、憂慮或害怕的狀態，肺癌患者的死亡焦慮檢出率高達56.5%[1]。死亡焦慮可降低患者生活質量[2]，增加焦慮、抑郁、心理痛苦等發生率[3]。家庭在提供情感溝通、支持以及共同應對壓力性生活事件等方面發揮著重要作用[4]。良好的家庭支持和家庭氛圍可緩解癌癥患者的死亡焦慮[5]。生命意義感是個體感到自己被有價值的目標指引并感到生活有價值時的感受[6]。家庭支持是癌癥患者生命意義最重要來源，而生命意義可緩沖死亡焦慮的發生風險[7-8]。因此，本研究將探討家庭功能、生命意義對肺癌患者死亡焦慮的影響，并結合Steger等[9]提出的生命意義尋求會引起生命意義體驗的概念模型，探討生命意義尋求和體驗在肺癌患者家庭功能和死亡焦慮間的中介機制，現介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2019年6月至2020年11月，采用便利抽樣法選取鄭州市兩所三級甲等醫院呼吸內科和腫瘤科的住院肺癌患者為研究對象。納入標準：經痰液/胸水脫落細胞學、纖維支氣管鏡或經皮肺穿刺病理學檢查確診；年齡≥18歲；具有一定理解力，能正常溝通者；知曉病情且同意接受調查者。排除標準：合并嚴重的心肺腦腎等疾病者。本研究采用結構方程模型進行中介效應分析，模型所需樣本量應取觀察變量數的10～15倍，本研究模型共納入11個變量(家庭關懷度指數問卷5個條目、生命意義感量表2個維度，死亡焦慮量表4個維度)，取變量數的15倍，考慮20%的無效問卷，計算樣本量至少為198例，最終納入343例。本研究經鄭州大學護理與健康學院倫理委員會審查通過(4101034908349)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調查問卷。由研究團隊自行設計，包括人口學資料(年齡、文化程度等)和疾病資料(病程、疾病分期)兩部分。(2)家庭關懷度指數問卷。該問卷又稱家庭功能評估量表，用于反映個體對自身家庭功能主觀滿意程度。本研究采用呂繁等[10]漢化版本，包括家庭適應度、合作度、成長度、情感度和親密度等5個條目，采用3級評分，“幾乎從不、有時、經常”分別記0、l、2分,總分0～10分，得分越高表示個體的家庭功能狀況越好，量表的重測信度為0.80～0.83。(3)生命意義感量表。采用劉思斯等[11]漢化版本，包括生命意義尋求(4個條目)和生命意義體驗(5個條目)兩個分量表，前者反映個體對生命意義的積極尋求程度，后者反映個體對其生活是否存在意義的感知水平。采用Likert 7級評分，總分9～63分，得分越高代表個體對生命意義的尋求或感知程度越高，總量表Cronbach’s α系數為0.71，分量表Cronbach’s α系數為0.72和0.81，該量表已在血液腫瘤[12]、乳腺癌[13]等多種癌癥患者中應用，在癌癥患者中的適用性較好。(4)死亡焦慮量表：采用楊紅[14]漢化版本，包括情感(6個條目)、壓力與痛苦(4個條目)、時間意識(2個條目)和認知(3個條目)等維度，采用是否標準計分，總分0～15分，總分≥7分表示存在高死亡焦慮，量表的Cronbach’s α系數為0.71，重測信度為0.831。該量表在肺癌[1]等癌癥患者中應用較為廣泛[15]。

1.2.2 資料收集 采用一對一調查進行面對面資料收集，使用統一指導語，根據問卷條目內容向患者提問或由患者獨自作答。問卷當場收回并檢查，如發現漏填條目及時請患者補填。問卷收回后由兩位研究人員核查，完成數據錄入。共發放問卷361份，回收有效問卷343份，問卷的有效回收率為95.0%。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因素檢驗法將研究變量的全部條目納入探索性因子分析，結果共析出13個特征根大于1的因子，且第一個因子解釋的變異量為8.20%，小于40%[16]，推斷本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 研究對象的一般資料 343例患者年齡27～82歲，平均(60.41±9.65)歲；男227例、女116例；文化程度小學及以下134例、初中123例、高中或中專及以上86例；農村172例、城鎮88例、城市83例；有配偶者292例、無配偶者51例；非小細胞肺癌276例、小細胞肺癌57例、其他類型10例。

2.3 肺癌患者家庭功能、生命意義尋求、生命意義體驗及死亡焦慮得分 本組患者家庭功能總分、生命意義總分、生命意義尋求、生命意義體驗及死亡焦慮得分為(6.90±1.56)分、(42.34±4.58)分、(19.83±2.25)分、(22.51±2.33)分、(7.13±2.12)分。

2.4 家庭功能、生命意義尋求、生命意義體驗及死亡焦慮的相關性分析 肺癌患者家庭功能與生命意義尋求、生命意義體驗呈正相關(P<0.01)，家庭功能、生命意義尋求、生命意義體驗與死亡焦慮呈負相關(P<0.01)。見表1。

表1 家庭功能、生命意義追尋、生命意義體驗與死亡焦慮的相關分析(r)

2.5 家庭功能與死亡焦慮的關系：生命意義尋求與體驗的鏈式中介效應檢驗 采用結構方程模型檢驗生命意義尋求與生命意義體驗在家庭功能與死亡焦慮之間的中介效應，模型擬合指數良好，見表2。家庭功能可直接預測患者死亡焦慮水平(γ=-0.046,t=-2.882，P<0.01)；家庭功能可正向預測患者生命意義尋求水平(γ=0.485，t=6.622，P<0.01)；生命意義尋求水平可正向預測患者生命意義體驗水平(γ=0.290，t=5.491，P<0.01)；生命意義體驗水平可負向預測患者死亡焦慮水平(γ=-0.043，t=-3.693，P<0.01)，見圖1。

表2 假設模型擬合指數

圖1 鏈式中介模型

采用Bootstrap法進行中介效應檢驗，生命意義尋求在家庭功能與死亡焦慮之間的中介路徑系數為-0.017(P<0.01)，95%置信區間(95% confidence interval,95%CI)為(-0.035，-0.006)，生命意義尋求是家庭功能與死亡焦慮間的中介變量。生命意義體驗在家庭功能與死亡焦慮間的中介路徑系數為-0.018(P<0.01)，95%CI為(-0.034，-0.009)，生命意義體驗是家庭功能與死亡焦慮間的中介變量。生命意義尋求和生命意義體驗在家庭功能與死亡焦慮間的中介路徑系數為-0.006(P<0.01)，95%CI為(-0.012，-0.003)，生命意義尋求和生命意義體驗在家庭功能與死亡焦慮間發揮鏈式中介作用。直接效應“家庭功能死亡焦慮”路徑系數為-0.05，中介效應“家庭功能→生命意義尋求→死亡焦慮”、“家庭功能→生命意義體驗→死亡焦慮”和“家庭功能→生命意義尋求→生命意義體驗→死亡焦慮”的路徑系數和為-0.041，總效應值為0.091，總中介效應占總效應比例為45.10%，見表3。

表3 中介效應檢驗

3 討論

3.1 肺癌患者家庭功能、生命意義和死亡焦慮的現狀 肺癌患者家庭功能得分處于中等水平，低于欒琳琳等[17]調查結果，中國傳統文化中推崇和諧互睦的家庭觀，家庭能為患者提供主要的支持和幫助，肺癌患者家庭功能得分不高可能是因為患者及家屬對癌癥應對缺乏足夠信心，存在一定消極心理，提示護士要關注患者家屬的身心狀態，指導家屬應對壓力、增強信心。肺癌患者生命意義總分、生命意義尋求和生命意義體驗維度得分高于路莉靜等[18]的調查結果，原因可能是本研究中多為老年人，與中青年人相比，其人生閱歷和經驗較為豐富，對疾病接受度、人生滿足感都相對較高，對自身生活感知有意義的可能性就越高。肺癌患者死亡焦慮得分及高死亡焦慮者占比接近陳淑娟等[1]的調查結果，這可能與肺癌預后較差、生存率低有關。此外，化療對患者生理和心理狀態會造成不同程度的負面影響，這也會逐漸消耗其對疾病治療的信心，提示護士要關注肺癌患者，并實施心理支持療法緩解其死亡焦慮。

3.2 家庭功能對肺癌患者死亡焦慮的影響

3.2.1 家庭功能直接影響肺癌患者的死亡焦慮水平 家庭功能既可對患者死亡焦慮產生直接作用，又可通過生命意義尋求和生命意義體驗間接影響死亡焦慮。它直接反映了家庭為個體分擔問題、滿足其需求的能力，與個體的心理精神健康及治療預后密切相關[19]。家庭功能良好的患者擁有穩定的家庭支持力，從而能保持平和的心態面對生活；而家庭功能障礙的患者因家庭成員間缺乏有效溝通，患者易產生不被理解和重視的感覺，更易陷入自我封閉，采取回避應對[20]，使得患者在平衡軀體功能下降、接近死亡和保持平靜、享受生活雙重意識時易產生情緒困擾，最終導致死亡焦慮。但本研究結果也顯示家庭功能影響死亡焦慮的總效應值僅為9.10%，提示家庭功能、生命意義尋求和生命意義體驗對緩解肺癌患者死亡焦慮的作用可能是有限的，分析原因可能是肺癌患者死亡焦慮狀況較為嚴重，家庭提供的支持力以及對自身生命意義的感知難以減輕其面對死亡時的焦慮與惶恐，這也提示我們既要促進肺癌患者的家庭支持功能、啟示其感知生命意義，也要積極嘗試尋找緩解其死亡焦慮的新途徑。

3.2.2 生命意義尋求、生命意義體驗在肺癌患者家庭功能與死亡焦慮間起部分中介作用 家庭功能通過促進患者積極追尋生命意義，降低死亡焦慮的發生風險。生命意義尋求是指個體努力理解生命的含義和目標[21]。家庭功能良好的患者擁有親密穩定的互動關系，能體會到足夠的安全感，增加了患者面對疾病及不良結局的心理能量；而生命意義尋求水平低的患者易弱化自身建立希望的動力思維，進而加劇自我調整對絕望感的心理沖突。本研究還顯示家庭功能通過影響患者生命意義體驗，緩解死亡焦慮的發生風險，在三條中介路徑中發揮最大中介作用。生命意義體驗是指個體對自己存在是否有意義的認知評價[21]。已有研究[8,22]證實，家庭支持是癌癥患者生命意義體驗最主要的來源，家庭功能健全的患者會更強烈地感受到生命意義的存在，產生更多的希望水平；而擁有較高生命意義體驗水平的患者在面對死亡時，能保持或較快恢復正常的心理機能，增強自我調整對絕望感等不良心境的抑制作用。

3.2.3 生命意義尋求和生命意義體驗在肺癌患者家庭功能和死亡焦慮之間發揮鏈式中介作用 根據Beavers的家庭系統論[23]的觀點，癌癥不僅對患者生理和心理造成威脅，也造成家庭功能水平下降，進而反作用于患者，患者易出現自我失敗等負性思維和退避、自責等消極行為，導致其內化性自我評價降低及生命意義尋求水平下降等。生命意義尋求水平較高的患者具有較高的心理動力，意義尋求的動機推動個體覺察并利用自身內外資源來滿足自身生理調適、自我實現等需要，幫助個體確定自我存在的重要性和價值感，獲得生命意義。對生命意義存在的認知體驗使個體增加了對自己以及自己與周圍關系的理解，在面對疾病、死亡問題時能夠解決自我完善與絕望之間的沖突，最終緩解死亡焦慮。因此，較高的家庭功能水平能激發患者生命意義尋求動機，提高患者生命意義的認知體驗，降低死亡焦慮水平。

4 小結

家庭功能不僅對緩解肺癌患者的死亡焦慮有直接效果，還可通過生命意義尋求和體驗的鏈式中介作用間接影響死亡焦慮。因此，可考慮通過多種干預路徑來緩解肺癌患者的死亡焦慮，幫助改善其精神心理困擾現狀、促進其轉變死亡觀念。本研究為橫斷面研究，未來可考慮進行縱向研究設計，以全面了解死亡焦慮的變化特點；此外，本研究調查對象以中老年患者為主，涵蓋青年肺癌患者不足，不同年齡肺癌患者死亡焦慮的影響因素是否相同，尚需擴大樣本量納入其他影響因素進一步明確。