護理中斷事件影響因素分析及其管理方案的研究進展

程 唯，張文光，朱瑞芳

護理人員在臨床實踐中扮演著重要角色，是連接醫(yī)生、病人、家屬及后勤人員的重要樞紐，因此護理工作往往具有復雜性和高風險性。護理中斷事件(nursing interruption)是指在法定工作時間內護理人員提供合乎倫理規(guī)范的護理服務中，受到突然的打斷或延緩當前事務，使接受者注意力分散的外來行為[1]。研究表明，在護理工作過程中，中斷事件的發(fā)生情況不容樂觀，發(fā)生頻率高、來源廣、類型多、消極型結局占絕大多數(shù)，極大降低了工作效率，導致護理差錯發(fā)生率上升，威脅病人的安全[2-3]。因此，護理中斷事件目前存在的問題有哪些，如何從源頭上管理中斷事件，值得護理管理人員關注。本研究對護理中斷事件的現(xiàn)狀、存在問題及目前的管理方案進行綜述，旨在為進一步優(yōu)化管理方案提供依據(jù)。

1 國內外護理中斷事件現(xiàn)況

1.1 國內現(xiàn)況 國內護理中斷事件的發(fā)生率較高，內科病房用藥過程中護理中斷事件的發(fā)生頻率為每小時7.8次[4]，外科病房護理中斷事件發(fā)生頻率為每小時1.57次[5]，重癥監(jiān)護室(ICU)日間中斷事件發(fā)生頻率為每小時9.5次[6]，急診科護理中斷事件發(fā)生頻率在每小時3.3～7.0次[7]。研究顯示護理中斷事件的來源主要是護士、環(huán)境、病人及家屬[8]，醫(yī)囑護士常因醫(yī)囑問題需要和醫(yī)生交流，家屬常因病人的治療、護理、檢查、費用等問題詢問護士[4],護士還需接聽電話、處理打印機等儀器設備故障問題。Hall等[9]將中斷事件分為侵擾型、分心型、沖突型、毀損型4種，國內中斷事件發(fā)生的主要類型為侵擾型和分心型，且88.9%的中斷事件產生消極型結局，導致工作負荷增加和護士暫停當前事務處理中斷事件[4]。研究發(fā)現(xiàn)，護理中斷事件發(fā)生率與護理風險事件發(fā)生率呈正相關，護理中斷事件發(fā)生率高，導致有護理風險的不良事件發(fā)生率增高[10]。有學者將引發(fā)護理不良事件的中斷事件定義為不良結局護理中斷事件[1]。我國學者楊莘等[11]通過回顧性分析335例護理不良事件，發(fā)現(xiàn)大部分護理不良事件是由護理中斷事件引起的。另外有關護理中斷事件的相關質性研究也認為[12]，護士遭遇護理中斷事件則增加其工作量、延長工作時間，并會經歷不愉悅的體驗，經歷不良結局的護士心理還會承受巨大的壓力，甚至影響其未來的臨床工作。因此，護理管理者應深入分析引起中斷事件的原因，實施干預措施減少中斷事件對護士造成的影響。

1.2 國外現(xiàn)況 國外護理中斷事件的發(fā)生頻率在每小時5.5～14次[13]，急診科護理中斷事件的發(fā)生頻率為每小時8.7次[14]，ICU中斷事件的發(fā)生頻率為每小時4.95次[15]。研究發(fā)現(xiàn)相比于其他科室，兒科病房中斷事件發(fā)生率最高，占中斷事件的29.9%[16]。與直接給病人提供護理相比，護士記錄文書時最可能被中斷。中斷可以由護士本人、他人或工作環(huán)境引起，其中與別人面對面交流是引起中斷事件最主要的原因，幾乎占所有中斷事件的40%，并且研究發(fā)現(xiàn)在整個護理輪班過程中，大部分由環(huán)境引起的中斷是處于低優(yōu)先級[13]。一項多中心觀察性研究顯示，每8次靜脈藥物注射中至少有1次護理任務被中斷[17]。在所有護理工作中，給藥過程最容易被中斷，占所有給藥錯誤的42%～59%。中斷也是影響病人安全的重要危險因素，涉及給藥錯誤、劑量錯誤、病人身份識別錯誤、途徑錯誤和遺漏錯誤5個方面[18]。Raban等[19]發(fā)現(xiàn)，雖然有的中斷事件會有積極的影響，如增加臨床用藥安全性、準確性，提高工作效率等，但Anthony等[20]指出即使最小量的中斷也會對護理工作中的協(xié)調與溝通產生影響。另外有研究顯示，中斷事件除對病人安全和經濟造成損失外，也會增加護士的壓力、產生焦慮、不滿意情緒，從而加重工作負擔。

綜合國內外現(xiàn)況，受病人家屬和護士工作環(huán)境等因素的影響，呼吸科、急診科發(fā)生中斷事件的頻率較高，其中給藥環(huán)節(jié)發(fā)生中斷事件最常見，很大程度上增加了臨床護士的工作量，增高了臨床錯誤的發(fā)生率，給病人帶來沉重的經濟負擔，延長平均住院日。

2 護理中斷事件目前存在的問題

2.1 面對面交流造成中斷事件比例較高 研究顯示面對面交流導致中斷事件發(fā)生約占66.6%，是造成中斷事件發(fā)生的主要原因[15]，其中超過55%的交流中斷事件發(fā)生在護理站，發(fā)生在病房的中斷事件僅占33%[13]。頻繁中斷會加重護士的認知負荷，增加犯錯誤的風險。

2.2 “防打擾”安全背心使用率低，接受率低 目前國外廣泛推薦標有“請勿打擾”的安全背心用于減少給藥期間的中斷事件，但沒有證據(jù)證明它們是有效的[21]。調查顯示護士在進行高危任務時很少穿這樣的背心，理由包括顏色不好看，背心不衛(wèi)生，并且認為穿背心會浪費更多時間等[22]。目前不穿背心主要是基于護士自身的主觀想法，并沒有真正從給藥安全和病人安全的角度考慮。Westbrook等[23]發(fā)現(xiàn)，在給藥期間至少有88%的護士會開始另一項任務，因此防打擾背心可能并不適用。

2.3 護士應對方式欠佳 Colligan等[24]將護理中斷事件的應對方式總結為接收、阻礙、延遲、做標記4種，通過深度半結構訪談得出護理人員對于這種情況的處理取決于自身的經驗和工作的有效性。研究顯示面對中斷，98%的護士會停止正在進行的給藥任務去處理中斷事件，隨后回到給藥環(huán)節(jié)中，給藥任務平均延長2.5 min，在1次給藥事件中最多出現(xiàn)6次中斷[25]。當護理中斷事件發(fā)生時，護士立即處理護理中斷事件可能比拒絕中斷事件產生更大的不利影響[26]。護士進行次要任務中社交交流占比最大，為28%，導致一次給藥輪回可能延長20 min，增加工作量，造成給藥延遲，降低藥物治療效果，延長病人住院時間[25]。

因此，下一步需對各層級護士和護理管理人員進行訪談，充分利用信息化管理平臺結合智能輔助工具減少護士工作中面對面的交流，對“防打擾”安全背心進行改良，并從根本上提高護士處理中斷事件的能力，從而保證護士和病人安全。

3 影響護理中斷事件發(fā)生的相關因素

3.1 護士自身能力不足 國外一項研究結果顯示，中斷事件的主要來源中護士自己和其他同事占比40%[25]，其中包括低年資護士專科知識掌握不足、自我保護意識差、溝通技巧缺乏、對疾病評估能力不足、工作流程不熟練、缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和應有的法律意識等。楊莘等[11]指出低年資護士應對護理中斷事件的能力較差，評估不足和溝通不良等是造成護理不良事件的主要原因。護士在臨床中扮演多個角色，造成中斷的情況主要有幫同事處理問題、滿足病人的需求和護士的自我中斷。

3.2 工作環(huán)境嘈雜 包括病區(qū)病人多、陪護人員多、護士短缺、開放式護理站、護士辦公電腦在開放區(qū)等均可能使護理工作易于中斷[10]。護士常需要頻繁處理呼叫器和回答疑問而被中斷，另外陪侍人員多，集中詢問護士導致工作環(huán)境嘈雜，影響護士正常工作。

3.3 護理管理機制不健全 包括制度不完善、護理流程陳舊、健康宣教不健全且缺乏連續(xù)性、無護理安全管理機制、對低年資護士培訓計劃不完善等[10]。李晴等[27]從醫(yī)院管理層面進行分析，指出醫(yī)院管理主體思想認識不足、教育培訓不完善、權責不明確、信息不對等、缺乏善后和糾錯機制，并對此提出了改進措施。

3.4 醫(yī)護及相關科室人員銜接不緊密 包括醫(yī)生臨時增加醫(yī)囑、護理人員之間交接工作、護士接聽其他科室咨詢及會診電話等[10]。另外，護理人員配備與實際工作量配比不符，護士除完成常規(guī)護理工作外還要聯(lián)系后勤或其他輔助科室，使得非護理工作占用一部分時間，增加中斷事件的發(fā)生風險[28]。

3.5 病人不熟悉就診流程 病人對就醫(yī)流程、疾病和診療情況不了解，有各種關于疾病或生活方面的知識需要咨詢護士，在護士操作過程中往往打斷護士。一項研究顯示在給藥期間，觀察到護士最有可能被病人或家屬打斷，雖然有時發(fā)藥時病人家屬提出的問題會幫助護士再一次核對，但大量學者仍認為中斷是固有的、消極的，會導致錯誤并對病人造成傷害[2]。

從人、機、物、法、環(huán)5個方面對中斷事件進行原因分析后，下一步仍需不斷優(yōu)化管理流程，明確各部門職責，重視銜接環(huán)節(jié)，改進工作環(huán)境，并提高護士的個人能力。

4 護理中斷事件的管理方案

4.1 減少中斷來源 ①標準化警示：護士佩戴顯示“藥物治療正在進行”的可視化提醒方案[5]，可有效減少中斷率。②標準化溝通模式(SBAR)即現(xiàn)狀、背景、評估、建議：此溝通模式一般應用于科室的床頭交接班，使病人信息能被系統(tǒng)、完整傳遞，減少不必要的中斷，從而提高團隊效率，保證護理安全[29]。③標準化工作流程審查表：內容包括時間段、工作項目、未完成的工作、周重點工作等，如手術清單的使用，細化并規(guī)范各班工作項目和流程，防止工作細節(jié)漏項等[5]。深化3個標準化，保證護理工作的連續(xù)性，提高團隊效率，保證護理安全。

4.2 建立“無中斷區(qū)域” 在配藥室、病房內、病房門上張貼標識，對工作人員和病人進行干預教育。在病房里的無中斷區(qū)域張貼“您的安全是我們的首要任務”,當護士給病人用藥時，病房門上張貼“請不要打斷，正在給藥中”。以上措施干預后中斷次數(shù)從568次降到221次，用藥時間從平均每次10.23 min降低到每次8.75 min[30]。因此，采用單獨用藥室建立“無中斷區(qū)域”可有效減少中斷事件發(fā)生，同時減少用藥錯誤。

4.3 提高護士應對能力 ①加強對護士進行培訓，提高護士應對能力及安全意識，包括中斷事件的發(fā)生原因、減少措施及典型事件匯報。如將員工培訓和使用安全背心作為聯(lián)合干預措施，干預后中斷事件發(fā)生頻率從每小時27.5次降至每小時15.0次[31]。②處理好必要但不緊急的交流。每次中斷事件都會對記憶產生負面影響，因為它要求人們將注意力從一項任務轉移到另一項任務上。因此，通過提高護士對中斷事件的行為意識，實施物理屏障，將不必要的中斷事件和用藥錯誤降到最低。

4.4 合理配置人力資源

4.4.1 明確護士管理分工 科室設立1名文員護士，由年資高的護士擔任，負責補給科室所需物資，接聽電話，聯(lián)系各輔助科室或后勤部門，處理病人各種疑問等非治療性工作，保證護士有充足時間處理治療性工作，減少護理中斷事件發(fā)生[28]。

4.4.2 規(guī)范護士工作行為 ①規(guī)范護士安全行為，工作期間不接聽手機，不談論與工作無關的話題，工作時注意力高度集中。②加強巡視，動態(tài)了解病人的病情及治療情況，避免依賴呼叫鈴。③建立工作流程，各項治療及護理均建立流程，若發(fā)生中斷事件，應從頭開始查對，禁止從中斷時段開始，避免中斷事件向不良結局發(fā)展[28]。

4.5 智能管理中斷 ①智能護理評估系統(tǒng)，包括預警分析平臺、知識庫輔助決策平臺和智能評估平臺3個模塊，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享[32]。②各流程實現(xiàn)閉環(huán)管理，包括藥品閉環(huán)、輸血閉環(huán)、檢查及檢驗閉環(huán)、不良反應閉環(huán)和危急值報告閉環(huán)等，通過實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，減少中斷事件的發(fā)生。

4.6 深入分析與反饋 謝建飛等[5]通過護士訪談、召開護理管理討論會、開展安全系列主題培訓會、建立聯(lián)動干預支持小組等綜合措施，減少中斷事件的負性影響，提高護理安全管理質量。蔡梅杰等[28]表明，采用根本原因分析法對不良結局護理中斷事件進行分析，找出根本原因，制訂下一步改進措施和實施專項管理，可有效提高護理中斷事件的管理效果。

因此，通過采用綜合干預措施對不良結局護理中斷事件進行根因分析，不斷規(guī)范護士工作行為，并結合智能化評估系統(tǒng)管理中斷事件，從而減少消極型結局事件的發(fā)生。

5 小結及展望

護理中斷事件與病人安全緊密相關。對于目前中斷事件高風險、高發(fā)生，管理好中斷事件不僅要了解中斷的發(fā)起者、接受者，還要挖掘系統(tǒng)方面的原因。國內關于護理中斷事件的研究僅限于橫斷面調查研究，相關實證研究非常缺乏。今后還應采用問卷調查和深入訪談等方法，對醫(yī)院各科室護理工作進行系統(tǒng)全面調查，明確消極型結局的關鍵環(huán)節(jié)，開展相關干預研究；此外聯(lián)合醫(yī)院信息化系統(tǒng)的開展，對護理工作實現(xiàn)閉環(huán)全程管理，盡量減少護理中斷事件的發(fā)生；最后中斷事件是不可避免的，應當從根本上提升護士應對中斷事件、設置優(yōu)先級和處理多項高風險任務的能力，從而減少帶來的消極影響。