繪畫療法在1例骨折伴多發傷兒童情緒障礙中的心理干預體會

葉紅燕

多發傷因受傷突然、病情急、病程長、康復慢，對病人帶來強烈的心理應激，特別是兒童，正處于人生發展的關鍵時期，心理發展水平較低，對應激帶來的恐懼、焦慮、孤獨、無助、悲觀、絕望等情緒和體驗較難用語言表達，易發展為嚴重的情緒障礙，甚至引起精神和行為異常。繪畫治療具有較低的心理防御機制特性，兒童可以借助繪畫藝術作品，更情愿、更容易地把言語無法表達的情感和潛藏的憂慮投射出來；繪畫治療靈活、多面、心理治療常態化的特點使得該治療可以在兒童的日常生活情境中開展，如學校、醫院、社區等，進而更易于幫助兒童從一些由于環境、社會和家庭所造成的情緒沖突中解脫出來[1]。本研究運用繪畫療法對一例骨折伴多發傷兒童的情緒障礙進行心理干預，取得滿意效果，現報告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患兒，女，11歲，因車禍致全身多處疼痛，左足、左耳部流血，活動受限，急診入住當地醫院，當時出現意識模糊，失血性休克，急診全身麻醉下行清創縫合+原位植皮術+石膏外固定術。術后因生命體征不平穩轉入重癥監護室(ICU)治療，行呼吸機輔助通氣、輸血、抗感染等對癥支持治療，13 d后轉入我院胸外科，入院診斷為：左側多發肋骨骨折；左足多發骨折、左足清創縫合原位植皮術后；顱腦損傷：左側顳頂部硬膜外血腫、左頂葉挫裂傷、左頂骨凹陷征骨折、左顳骨線型骨折、雙側顳頂部頭皮血腫；雙肺挫裂傷并胸腔積液；左腎包膜下血腫；全身多處軟組織挫裂傷。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，4 d后在全身麻醉插管下行右側開胸探查肋骨固定+左跟骨切開內固定術+左足清創VSD留置術，術后給予抗感染、霧化祛痰等對癥支持治療。胸部手術12d后轉入我科(骨科)。

在骨科先后多次行左足清創+VSD負壓吸引術，后左足部行股前外側游離皮瓣修復術，術后行抗感染、換藥等對癥支持及康復訓練。傷后116 d出院，出院時情緒穩定，左足皮瓣臃腫，左足背伸受限，感覺減退。

1.2 主要情緒問題 患兒母親在其最后一次手術后參加外傷病人家屬團體心理輔導時反映孩子情緒不穩定、易激惹、消極不配合治療及康復，希望能一對一給孩子進行心理輔導。本研究的研究人員同時具有二級心理咨詢師資質，在母親的邀請下介入。患兒長時間住院，心情很煩躁，經常忍不住對媽媽發脾氣，事后又自責、內疚，對預后感到焦慮、恐懼，害怕自己變成瘸子，抗拒康復訓練，對康復沒有信心，特別想回家、回學校上學，又因患肢有畸形而羞愧自卑，怕被人取笑，自述睡眠不好。心理咨詢師觀察：患兒清瘦，面色較蒼白，精神不振，過度依賴母親，安靜，言語不多，語調低沉，目光閃躲，略顯膽怯，對疼痛敏感。

1.3 心理測驗 患兒進行焦慮自評量表(SAS)評分為58分，表明有輕度焦慮。抑郁自評量表(SDS)評分為55分，表明有輕度抑郁。

1.4 個性及社會支持系統 母親反映患兒平時懂事乖巧，性格偏內向，學習成績中上；患兒自述與同學關系不錯，有要好的伙伴，注重別人對自己的評價。父母親關系和睦，家庭支持系統良好，家庭經濟狀況一般，醫療費用主要由肇事方承擔。住院期間主要由母親照顧，家中有一妹妹，父親往返家與醫院，陪伴時間不多。

2 心理干預過程

2.1 初次會談 初次會談時患兒已度過危險階段，也經過多次手術，主要以康復訓練為主。前期團體心理輔導與患兒母親有了較信任的關系，大致了解患兒受傷和診療經過及患兒在康復過程中的情緒反應及心理變化。從母親的敘述來看，患兒在突發的外傷及多次手術過程中，父母及醫務人員前期更多關注生理方面的狀況，對孩子的情緒反應如恐懼、焦慮、無助、哭鬧等，父母也心力交瘁，更多要求孩子聽話、配合，沒有很好地給予疏導。交談時患兒情緒低落，言語不多，資料多來源于母親，偶爾會糾正母親的說辭，當母親說她不配合康復訓練時有較激烈的情緒反應。咨詢師通過提問、傾聽、共情與患兒建立關系，對患兒在前期治療過程中表現出來的堅強與積極配合給予充分肯定。同時說明我們碰到創傷事件后出現的這些情緒問題是完全正常的，關鍵是如何正確地應對。向患兒及母親說明會談的性質，初步商定以下3點會談目標：緩解患兒焦慮、恐懼情緒，使其學會正確表達情緒；樹立康復信心，積極配合治療及康復；學會更有效地應對方式。確定會談時間及頻率。

2.2 第二次會談 患兒的情緒情感無法言語化，更多地用破壞性的行為來宣泄情緒。了解到孩子平時喜歡畫畫，提議患兒進行“房-樹-人”繪畫。在“房-樹-人”繪畫中房子代表家庭及安全，樹代表自我的成長，人代表自我形象及人際互動[2]。從畫面中可以看出孩子情緒低落，有強烈的被束縛、被限制的感覺，內心有很多躁動，非常注重自我形象，渴望與人互動又害怕。同時整個畫面較大，也看到積極的一面。繪畫完成后以畫為媒介，從繪畫時的心情談起，詢問孩子畫中小女孩的所思所想及期待愿望，讓孩子有更多的表達。同時也讓父母接納孩子的情緒，多給予肯定，盡量給孩子提供多樣化的活動，結束時孩子情緒明顯好轉，主動提出每天畫一幅畫。

2.3 第三次會談 孩子展示了這幾天自己的隨意畫，談論畫時很開心，這種自由繪畫的方式讓孩子被積壓的情緒得到部分宣泄，被束縛感減輕，情緒表達明顯增多，心理咨詢師以此為契機，對孩子積極正向的一面及時給予肯定與鼓勵，并與孩子一起討論目前的困境、自己的期望、現有的資源以及自己可以做些什么，讓其體驗積極的情緒，并與目前的康復訓練相聯系，同時介紹一些成功的病例，增強其配合康復治療的信心。

2.4 第四次會談 患兒及母親對預后特別關心，針對患肢術后康復及皮瓣后期修復整形等提了一些問題，以醫務人員的身份做了一些解答和指導，同時強調積極訓練對康復的影響，在會談過程中能看到母親會有很多焦慮，經常對孩子說教，當母親說教時孩子會不耐煩甚至發脾氣。邀請母親繼續參加團體心理輔導，挖掘正向資源，改善溝通方式，提高應對能力，并鼓勵孩子繼續將自己的所思所想用畫呈現出來，向父母講述畫作，促進親子關系良性發展。同時針對孩子對康復訓練時害怕疼痛及緊張的心理，進行呼吸放松訓練的指導。

2.5 后期會談 患兒出院后繼續通過信息平臺交流，鼓勵繼續繪畫并分享畫作，在分享中學會更有效的表達情緒，看到自己更多的正向資源，堅持康復訓練，克服自卑，正確自我評價，勇敢回歸學校。

3 干預效果

會談后患兒焦慮和恐懼程度減輕，能適當地表達自己的需求及情緒。對現狀不再消極應對，SAS為50分，SDS為49分，均在正常范圍。患兒自訴心情變好，對預后不再那么擔心，對康復鍛煉的恐懼減輕；母親反映孩子會更多地表達，很少發脾氣。雖然有時會哭但在鼓勵下能堅持康復訓練。出院2個月后患兒返校，適應良好。1年后返院行皮瓣整形術時孩子狀態良好，開心地畫了一只可愛的小狗送給醫護人員。

4 討論與反思

突發的創傷、住院期間環境人際的改變及反復的診療護理操作，給患兒帶來很大的心理沖擊，引起一系列消極情緒反應，如恐懼、焦慮、敵意、逃避、憤怒、抑郁、自憐等。由于兒童期身心發展的特點，兒童很難將自己的心理狀態、情緒情感體驗通過語言準確地表達出來[3]。繪畫是兒童表達的重要途徑之一，通過繪畫，兒童可以自由地表達自我，不僅可以反映其內心世界，還可以發泄不良情緒[4]。繪畫在本質上是心理、人格、情感、文化和社會影響等外化的符號特征；繪畫療法則運用繪畫符號表征的功能，了解那些無法言表的心理世界，通過外化、宣泄和認知的過程，達到身心治療的效果[5]。繪畫療法在處理情緒和認知功能、提高社交功能和自尊水平等方面均有獨特效果，且不受語言、環境地點、年齡、認知能力及疾病的限制，病人易接受、阻抗小，實施操作簡單，在臨床廣泛應用[6]。

本案例中患兒有一定的繪畫能力，對情緒及感受難以言語化，而在前期治療中很多情緒被壓抑未能處理，加上康復期面臨獨立與依賴及回歸社會和學校等多種沖突，引起孩子一系列情緒和行為反應，繪畫對打開孩子的心扉起到了很好的作用，通過繪畫療法能夠讓患兒有體驗、有感觸，壓抑的情緒得到宣泄，心理咨詢師的積極關注和肯定讓患兒看到了自身資源，自我評價提高；在畫作探討中獲得更多積極體驗，學會更有效的溝通技巧，情緒表達能力提高，同時親子關系也得到改善。由于時間及研究者本身經驗的原因，未能進行深入的繪畫分析。加上心理咨詢師還有身為醫務人員的雙重身份，咨詢未遵守嚴格的設置，更多地停留在緩解情緒及促進患兒配合治療方面，更長遠的目標未達成。