CBL教學(xué)方法在本科生上肢骨折臨床教學(xué)中的應(yīng)用

黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科，江蘇 南京 210029）

0 引言

四肢骨折的教學(xué)是骨科教學(xué)的重點(diǎn)，既往大多是采用教師課堂講解的傳統(tǒng)方式進(jìn)行，導(dǎo)致學(xué)生被動(dòng)接受，主觀能動(dòng)性差，嚴(yán)重影響學(xué)生臨床思維的養(yǎng)成。將案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL）引入骨科上肢骨折的臨床教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂教學(xué)的不足[1，2]。

1 方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選擇2020年11月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生共38人，按隨機(jī)化原則，分為兩組，每組19人。A組有男9人，女10人，平均年齡21.9±0.5歲；B組有男7人，女12人，平均年齡22.0±0.6歲。兩組均以上肢骨折為教學(xué)內(nèi)容。A組采用CBL教學(xué)方法，B組采用了傳統(tǒng)的班級(jí)講課+臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法，教學(xué)學(xué)時(shí)均為6學(xué)時(shí)。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學(xué)進(jìn)度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)分組和方法

南京醫(yī)科大學(xué)骨科臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)由南京醫(yī)科大學(xué)骨科教研室高年資主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，主要成員為長(zhǎng)期參與教學(xué)工作的黃曉文、洪顧麒、葉明、劉久翔、凡進(jìn)、王前、左強(qiáng)、唐鵬宇等。上肢骨折的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、骨折分型和治療原則均是臨床醫(yī)學(xué)本科生必須掌握的內(nèi)容。在臨床教學(xué)前3天由骨科教學(xué)團(tuán)隊(duì)集體備課，明確學(xué)生需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，并選擇合適病例，要求患者需積極配合臨床教學(xué)工作。

A組采用CBL教學(xué)方法。骨科教學(xué)團(tuán)隊(duì)提前1天向本組學(xué)生發(fā)送上肢骨折的參考閱讀材料和《上肢骨折治療的AO原則》等電子書(shū)籍，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)。選擇3個(gè)合適的上肢骨折病例作為教學(xué)內(nèi)容，每個(gè)病例教學(xué)時(shí)間約2學(xué)時(shí)。首先，學(xué)生作為管床醫(yī)生角色參與到典型病例的診療實(shí)踐中，由學(xué)生作為管床醫(yī)生對(duì)每個(gè)上肢骨折病例進(jìn)行病史采集和上肢部位的骨科專(zhuān)科體格檢查，包括視觸動(dòng)量，根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果向教師提出需要完善的X線等輔助檢查。其次，進(jìn)行分組討論，此過(guò)程中教師和學(xué)生充分互動(dòng)，教師根據(jù)需要逐步給出相應(yīng)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。再次，結(jié)合病史、上肢骨科專(zhuān)科體格檢查和輔助檢查結(jié)果，學(xué)生查閱相關(guān)資料，集體給出診斷、分型和治療原則。最后，教師對(duì)教學(xué)中的難點(diǎn)進(jìn)行講解，對(duì)討論中的不足之處進(jìn)行分析，進(jìn)行課程總結(jié)，學(xué)生完成首次病程的書(shū)寫(xiě)（選擇1個(gè)病例）。整個(gè)臨床教學(xué)過(guò)程在學(xué)生主導(dǎo)下進(jìn)行。

B組采用傳統(tǒng)的班級(jí)講課+臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法，各3個(gè)學(xué)時(shí)。理論學(xué)習(xí)以教師結(jié)合上肢骨折教學(xué)PPT對(duì)常見(jiàn)的上肢骨折進(jìn)行系統(tǒng)的課堂教學(xué)為主，包括各種具體的上肢骨折的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、骨折分型和治療原則。床邊教學(xué)將本組學(xué)生帶到患者床邊，教師協(xié)助學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史并示范上肢骨折的專(zhuān)科體格檢查，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行上肢骨折的影像學(xué)讀片并給出診斷和治療原則，學(xué)生為患者書(shū)寫(xiě)首次病程。整個(gè)臨床教學(xué)過(guò)程在帶教老師主導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

上肢骨折臨床教學(xué)結(jié)束后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行客觀和主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)，通過(guò)首次病程書(shū)寫(xiě)和標(biāo)準(zhǔn)化理論考核的方式進(jìn)行。首次病程考核對(duì)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目、書(shū)寫(xiě)格式、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等進(jìn)行賦分；標(biāo)準(zhǔn)化理論考核內(nèi)容包括常見(jiàn)上肢骨折的受傷機(jī)制、骨折分型、診斷和治療原則等。首次病程書(shū)寫(xiě)占40分，標(biāo)準(zhǔn)化理論考核占60分，共100分。

主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)：采用微信小程序提供問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行，包括提高學(xué)習(xí)興趣、加深課本知識(shí)點(diǎn)的理解、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高臨床思維能力、教學(xué)方法滿意度5個(gè)方面，每項(xiàng)總分10分，按1～10分進(jìn)行賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用STATA 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組連續(xù)數(shù)值變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)

A組學(xué)生較B組學(xué)生在首次病程書(shū)寫(xiě)和對(duì)上肢骨折受傷機(jī)制、診斷、骨折、分型鑒別診斷、治療等理論知識(shí)的掌握程度上有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，詳見(jiàn)表1）

表1 兩組客觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較（x±s，分）

2.2 主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)

主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行，運(yùn)用微信自帶的小程序編輯，發(fā)送和反饋，發(fā)送的所有調(diào)查問(wèn)卷均回收。5個(gè)方面的反饋結(jié)果顯示，A組學(xué)生對(duì)上肢骨折教學(xué)中運(yùn)用CBL教學(xué)方法的認(rèn)可度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，詳見(jiàn)表2）。

表2 兩組主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較（x±s,分）

3 討論

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是重要的橋梁課程，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生身份轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)的特殊性在于其具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，因此臨床教學(xué)越來(lái)越受到重視。通過(guò)臨床教學(xué)，教師逐漸讓學(xué)生學(xué)會(huì)將理論知識(shí)和臨床實(shí)際問(wèn)題相聯(lián)系，將理論知識(shí)串聯(lián)起來(lái)綜合運(yùn)用，完成理論知識(shí)的遷移、轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)以教師的講解為主，通過(guò)教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的反復(fù)灌輸使學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)，但在教學(xué)中缺乏學(xué)生的主動(dòng)參與，學(xué)生被動(dòng)接受問(wèn)題，臨床教學(xué)效果較差，導(dǎo)致出現(xiàn)學(xué)生上課聽(tīng)得懂，背得好，進(jìn)入臨床眼高手低，貌似什么都會(huì)，但一遇到具體的臨床問(wèn)題就束手無(wú)策，因此臨床教學(xué)改革中需要引入新的教學(xué)方法，嘗試解決傳統(tǒng)課堂教學(xué)的不足。

決定在骨科臨床教學(xué)中引入CBL教學(xué)方法。CBL教學(xué)方法是以真實(shí)臨床案例為基礎(chǔ)，重視引導(dǎo)學(xué)生對(duì)真實(shí)臨床案例進(jìn)行深入分析，在分析過(guò)程中結(jié)合遇到的實(shí)際問(wèn)題，將學(xué)會(huì)的理論知識(shí)進(jìn)行串聯(lián)和，做到融會(huì)貫通，最終通過(guò)對(duì)整個(gè)完整案例的學(xué)習(xí)和分析，使學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)理論的臨床遷移和臨床思維能力的培養(yǎng)。CBL教學(xué)的特征是“強(qiáng)調(diào)案例的基礎(chǔ)作用，以問(wèn)題為導(dǎo)向、以臨床思路為主線、以小組討論為主要手段，突出學(xué)生的教學(xué)主體性”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)教師領(lǐng)路人的職責(zé)，避免在案例分析過(guò)程中一味、枯燥地進(jìn)行知識(shí)的講授[3-5]。

上肢骨折的教學(xué)是骨科教學(xué)的起始，也是骨科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。學(xué)生剛開(kāi)始接觸骨科教學(xué)時(shí)，由于對(duì)大二、大三學(xué)習(xí)的橋梁課程如局部解剖學(xué)、斷層解剖學(xué)、影像學(xué)內(nèi)容已有較多的遺忘，開(kāi)始學(xué)習(xí)較吃力，畏難情緒明顯。此外學(xué)生普遍反映對(duì)上肢骨骼的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，缺乏立體直觀的形態(tài)認(rèn)知，對(duì)X光和CT的圖像不認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致傳統(tǒng)課堂教學(xué)出現(xiàn)學(xué)生上課聽(tīng)不懂，無(wú)法跟上教學(xué)節(jié)奏，學(xué)生下課后就忘記等情況，教學(xué)效果較差。筆者在上肢骨折教學(xué)中采用了CBL教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，對(duì)典型病例進(jìn)行探索性分析，在此過(guò)程中將知識(shí)串聯(lián)并融會(huì)貫通，實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)向臨床的遷移和應(yīng)用，加深了學(xué)生對(duì)各種上肢骨折的綜合理解，提高了臨床思維能力，取得了較好的教學(xué)效果[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

在本科生上肢骨折的臨床教學(xué)中運(yùn)用CBL教學(xué)方法可以有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)學(xué)生對(duì)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)的掌握，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。