基于問題導向模式的認知行為護理在非小細胞肺癌免疫治療聯合治療患者中的應用

譚艷芳 朱彩紅

非小細胞肺癌（NSCLC）指的是源于肺泡上皮或支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床最常見的肺癌類型。免疫治療聯合治療是目前治療NSCLC較新的治療方法，與傳統治療相比，在減輕患者治療副作用的同時可提高患者治療效果，但由于免疫治療聯合治療效果存在較明顯的個體化差異，導致患者治療期間心理負擔較重，影響患者治療信心[1]。心理彈性是指個體應對外界應激事件時心理承受能力，心理彈性水平越高的患者能更好地應對外界應激事件[2]。健康教育能幫助患者更好地認識疾病及相關診療過程，提高患者治療信心及配合能力[3]。常規健康教育讓患者處于被動接受階段，醫護人員直接將疾病知識灌輸給患者，沒有考慮患者的接受能力，導致患者疾病知識認知水平有限，影響患者健康宣教效果[4]。問題導向模式（PBL）是以患者護理過程中遇到的問題作為護理目標，向患者展示案例情景，引導患者積極主動思考問題并尋求解決問題的方案，激發患者主觀潛能，充分調動患者學習積極性及主動性，從而提高患者健康宣教效果，使患者更好地認知疾病，減輕患者治療期間的負性情緒[5-6]。為了能更好地改善NSCLC患者治療期間的負性情緒，提高患者心理彈性，本研究探討基于問題導向模式（PBL）的認知行為護理在NSCLC免疫治療聯合治療患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—12月醫院收治的NSCLC患者84例作為研究對象。納入條件：經病理組織學和影像學檢查確診非小細胞肺癌；滿足化療聯合免疫治療指征；卡氏評分（KPS）＞60分；患者對本研究內容知情，并愿意配合。排除條件：合并語言交流障礙、精神障礙、溝通障礙；癌細胞遠處轉移；合并心、肝、腎等臟器功能衰竭。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組與觀察組，各42例。觀察組中男22例，女20例；年齡22～70歲，平均45.85±4.12歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例；學歷：初中及以下13例，高中或中專18例，大專及以上11例。對照組中男20例，女22例；年齡22～70歲，平均45.92±4.34歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；學歷：初中及以下12例，高中或中專17例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、學歷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對患者實施常規健康宣教，患者入院后由責任護士對患者身心狀況進行整體評估，了解患者治療方案、疾病認知水平及行為方式等，以提問的方式了解患者護理過程中存在的問題，通過教育展板、活動掛圖、手機APP等形式開展肺癌治療后健康知識宣教，包括肺癌發病機制、治療原理、常見的毒副反應、飲食營養知識、呼吸功能鍛煉等，患者出院后每個月對其進行1次電話隨訪，持續隨訪6個月，答疑解惑。

1.2.2 觀察組 在對照組上基礎開展基于PBL的認知行為護理干預，具體方法如下：

（1）組建認知行為干預團隊：團隊成員由1名心理咨詢師、2名腫瘤科主治醫師、 2名主管護師、3名責任護士組成。入組成員具備豐富的臨床治療及護理工作經驗，參與統一的培訓且考核合格后入組。由認知行為干預團隊根據患者認知情況及心理特點設計PBL認知行為干預流程，具體如下：護士與患者交流→詢問患者當前心理狀況及感受→評估患者心理狀態→分析患者心理特點及負面情緒產生的根源→對患者表示支持和理解→給予患者心靈上的關懷。

（2）制訂干預計劃：向患者發放肺癌治療期間疾病管理日記及肺癌康復護理宣教資料，同時向患者發送肺癌治療相關視頻，使患者更好地了解疾病治療注意事項，應用微信群發送肺癌治療相關知識影音資料，以圖文并茂的形式提高患者了解知識的興趣，加深患者對肺癌治療的認知及了解。肺癌治療知識涵蓋發病機制、治療知識、治療期間常見副反應及相關預防知識、護患溝通技巧、心理康復、飲食指導、呼吸功能鍛煉、出院指導、隨訪指導等內容，確保患者能全面認知疾病，由責任護士回答患者提出的問題，滿足患者護理需求。定期邀請預后理想的患者在微信群中分享自身抗癌經歷，用實際案例引導患者，為患者樹立康復信心。

（3）實施干預措施：①生理領域：治療期間密切留意患者是否出現惡心嘔吐、食欲不振、口腔黏膜潰瘍、免疫抑制等并發癥，同時針對相關并發癥給予患者對癥治療，協助患者咳嗽排痰。②健康相關行為領域：團隊成員運用微課平臺錄制20節關于肺癌健康教育微課堂，內容圍繞肺癌治療后康復內容，以PPT加視頻或同步語音為主，每堂微課時間少于30 min。每周為患者舉辦1次肺癌患者康復健康知識講座，每次60～90 min。每月舉辦1次病友交流會，每次60～90 min，普及肺癌呼吸功能鍛煉方法及護理相關知識。③社會心理及環境領域：住院期間由主管護士給予患者支持性心理干預（30～45 min/次，1次/周）、漸進性肌肉放松訓練（20～30 min/次，每天2次）、音樂療法（20～30 min/次，每天1次），由主管護師對患者采取一對一指導，向患者詳細講解肺癌預后情況，并指導患者利用微信或QQ等平臺進行相關交流，干預時間為住院期間至患者接受治療之后3個月。

1.3 觀察指標

（1）負性情緒：采用漢密爾頓焦慮（HAMA）量表[7]、漢密爾頓抑郁（HAMD）量表[8]加以評估，HAMA共有條目21個，各條目賦值1～4分，將所有條目相加獲得粗分，將粗分轉化為標準分（0～100分）；HAMD合計24個條目，每個條目賦值1～4分，將所有條目相加獲得粗分，將粗分轉化為標準分（0～100分）。

（2）自我感受負擔：采用癌癥患者自我感受負擔量表（SPBS-CP）[9]進行評價，量表包括4個維度（治療負擔、照護負擔、心理/情感負擔、家庭/經濟負擔），合計21個條目，每個條目賦值1分（從不）～5分（總是），總分為21～105分，分值愈高表示患者的自我感受負擔水平愈高。量表的Cronbach’s α系數0.811，效度系數0.876，表明量表具有良好的信效度。

（3）心理彈性：通過簡化版心理彈性量表（CDRISC-10）[10]開展評估，合計10個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～40分，患者心理彈性水平和評分表現為正相關，此量表Cronbach’s α系數0.803，效度系數為0.826，表明此量表具有良好的信效度。

（4）生活質量：通過肺癌患者生活質量（QLQ-C30）量表[11]開展評估，此量表有5個維度，即軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能、整體健康，所有維度轉化為百分制標準評分（0～100分），評分越高，表明生活質量越好。

1.4 評價方法

干預前、干預結束當日由責任護士現場發放相關量表，患者填寫相關量表前由責任護士以簡單、通俗的語言向患者講解本次調查的目的及相關量表填寫注意事項，患者填寫完畢后責任護士當場收回，此次發出問卷84份，有效回收84份。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后HAMD、HAMA評分和心理彈性評分比較

干預前，兩組患者HAMD、HAMA評分和心理彈性評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組HAMD、HAMA評分低于對照組，心理彈性評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預前后HAMA、HAMD評分及心理彈性評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后自我感受負擔各維度評分的比較

干預前，兩組患者自我感受負擔各維度評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組自我感受負擔評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后自我感受負擔各維度評分的比較（分）

2.3 兩組患者干預前后QLQ-C30生活質量量表各維度評分的比較

干預前，兩組患者QLQ-C30生活質量量表各維度評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組QLQ-C30生活質量量表各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后QLQ-C30生活質量量表各維度評分的比較（分）

3 討論

3.1 PBL的認知行為護理干預模式對NSCLC患者心理彈性和不良情緒的影響

肺癌治療可引發患者的副反應，增加患者術前負性情緒，表現為焦慮、抑郁，加之肺癌預后不理想，患者治療后仍可能出現復發或病灶遠處轉移，加重患者心理負擔，影響患者不良情緒[12]。研究指出[13]，個體不良情緒的形成與心理彈性水平有密切的關系，高水平的心理彈性有助于患者以積極的方式對待疾病，進而減輕其不良情緒。健康宣教對于增強患者對疾病的認識、幫助患者樹立戰勝疾病的自信，強化其心理彈性水平大有幫助[14]。基于PBL的認知行為護理干預可幫助患者明白自身方為管控病患的主體，推動患者積極掌握相關的疾病知識，從而更好地配合治療，有助于改善患者病情，減輕患者的負性情緒[15]。此次研究對接受治療的肺癌患者采取PBL認知行為護理干預模式，結果表明，和對照組相比，觀察組患者HAMD評分和HAMA評分下降明顯（P＜0.05），而心理彈性評分較對照組明顯提高（P＜0.05），說明基于PBL的認知行為護理干預可成功改善肺癌患者的負性情緒，提升其心理彈性水平，研究結果與楊叢蓮等[16]胃癌患者采取問題導向干預模式獲得的效果一致。考慮可能由于PBL的認知行為護理干預模式以患者為中心，通過列舉相關案例及情景，引導患者積極思考，從而激發患者學習相關知識的潛能及興趣，重視病患間相互交流及協作，共同完善認知相關方案，充分調動患者主觀能動性及積極性，增強患者感知疾病的能力，促進患者更加積極地對待疾病，改善其不良情緒[17-18]。

3.2 PBL的認知行為護理干預模式對NSCLC患者自我感受負擔的影響

NSCLC患者強烈的抑郁、焦慮情緒會增加患者自我感受負擔，患者自我感受負擔過重會影響患者治療信心，導致患者消極應對疾病，不利于患者康復[19]。此次研究對接受治療的肺癌患者采取PBL認知行為護理干預模式，結果表明，經過干預，觀察組自我感受負擔水平較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），說明PBL的認知行為護理干預模式能有效減輕患者心理負擔，有利于患者以積極的心態應對疾病。這是因為PBL的認知行為護理干預模式以患者為中心，重視患者生理領域方面干預，強化患者生命體征觀察，促進其術后康復[20]。其次，通過強化患者健康相關性行為，采用健康講座、微課堂、病友會等方式對患者實施一對一的指導，為患者及其家屬講解了疾病相關知識，糾正患者及其家屬對疾病的認知，增強患者康復信心，提高患者自護能力。再者，在社會心理方面通過支持性心理干預、漸進性肌肉放松訓練、音樂療法等策略改善了治療階段患者的不良情緒，幫助患者樹立了康復信心，降低了患者的自我感受負擔[21]。

3.3 PBL認知行為護理干預模式對NSCLC患者生活質量的影響

此次研究結果表明，經過干預，觀察組生活質量相關維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明PBL認知行為護理干預模式可成功改善患者的生活質量。或是因為PBL認知行為護理干預模式強化了患者生理行為、健康相關行為、社會心理及環境領域等方面的行為，可成功改善患者的不良情緒，增強了患者對于疾病的科學認知，促進了患者的身心健康，提高了患者的生活質量[22]。

4 小結

PBL基礎上的認知行為護理干預模式可成功提升NSCLC患者心理彈性水平，減輕患者不良情緒及自我感受負擔，改善患者生活質量。本研究納入病例數較少，取樣缺乏代表性，導致研究存在一定的偏差，在日后研究中需要擴大樣本量進一步研究。