PDCA管理模式對(duì)降低神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的效果評(píng)價(jià)

萬(wàn)美萍 辛欣 羅媛榕

神經(jīng)外科手術(shù)患者腦組織損傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者屬于大量輸注麻醉藥物，導(dǎo)致患者麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生躁動(dòng)，從而引起意外拔管、墜床及窒息等圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[1]。麻醉蘇醒期間對(duì)神經(jīng)外科患者做好護(hù)理管理工作，有助于提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量，降低患者躁動(dòng)及相關(guān)意外事件發(fā)生率，提高神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期安全性[2]。PDCA循環(huán)屬于科學(xué)管理方法，可將護(hù)理工作劃分為計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升、不斷循環(huán)的管理模式提高患者護(hù)理管理質(zhì)量[3]。本研究于2020年7—12月采用PDCA模式對(duì)神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者實(shí)施管理，旨在提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量，降低患者麻醉躁動(dòng)發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020年1—6月神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者62例設(shè)為對(duì)照組，將2020年7—12月神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者65例設(shè)為觀察組。納入條件：符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；符合神經(jīng)外科手術(shù)指征；無(wú)精神障礙，能夠溝通配合。排除條件：患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等系統(tǒng)疾病；急診手術(shù)或日間手術(shù)；昏迷或有精神疾病，長(zhǎng)期服用藥物等無(wú)法配合研究者。對(duì)照組中男32例，女30例；年齡22～70歲，平均42.11±3.12歲；體質(zhì)量指數(shù)22.98±3.78；疾病類型：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤18例，膠質(zhì)瘤16例，垂體瘤14例，腦膜瘤14例；學(xué)歷：初中及以下28例，高中/中專20例，大專及以上14例。觀察組中男33例，女32例；年齡23～70歲，平均42.78±3.42歲；體質(zhì)量指數(shù)22.78±3.68；疾病類型：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤20例，膠質(zhì)瘤18例，垂體瘤14例，腦膜瘤13例；學(xué)歷：初中及以下30例，高中/中專22例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、體質(zhì)量指數(shù)、學(xué)歷的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)麻醉復(fù)蘇管理，即患者拔管后觀察30 min，密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，觀察患者麻醉蘇醒期間是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并做好相關(guān)記錄，患者麻醉蘇醒后對(duì)其進(jìn)行心理指導(dǎo)，以減輕不良情緒引起的麻醉期躁動(dòng)，待患者生命體征穩(wěn)定、無(wú)呼吸抑制后隨即將患者送至麻醉觀察室。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA管理模式實(shí)施干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 成立PDCA管理小組 由麻醉科主治醫(yī)師1名、麻醉科主管護(hù)士2名、復(fù)蘇室護(hù)士2名共同組成PDCA管理小組。由麻醉科主治醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，帶領(lǐng)小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴法分析神經(jīng)外科患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生原因并制訂針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃，組織組員實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，對(duì)相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)查找新的問(wèn)題，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.2 PDCA實(shí)施內(nèi)容

（1）計(jì)劃階段（P）：由PDCA干預(yù)小組回顧分析過(guò)去1年神經(jīng)外科全麻患者術(shù)后麻醉躁動(dòng)發(fā)生情況，從人員、方法、環(huán)境、物品等方面查找引起躁動(dòng)的原因，通過(guò)分析可知，引起躁動(dòng)的原因包括患者心理應(yīng)激反應(yīng)、患者對(duì)麻醉手術(shù)認(rèn)知不足、術(shù)前缺乏健康宣教、寒冷刺激、吸痰操作刺激、尿管刺激、氣管導(dǎo)管刺激、疼痛刺激等。由PDCA小組針對(duì)患者躁動(dòng)原因制訂針對(duì)性措施。

（2）實(shí)施階段（D）：由麻醉科主管護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施躁動(dòng)預(yù)防方案，具體如下：①術(shù)前心理指導(dǎo)：術(shù)前由麻醉科主管護(hù)士了解神經(jīng)外科全麻患者術(shù)前心理狀況，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，指導(dǎo)患者通過(guò)聆聽音樂(lè)、閱讀、觀看輕松幽默視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，以減輕術(shù)前不良情緒。②做好術(shù)中保暖工作：術(shù)前將手術(shù)室室溫調(diào)至25～27 ℃，術(shù)中將輸注液體加溫至體溫，并為患者加蓋保溫毯，術(shù)后將麻醉復(fù)蘇室溫度調(diào)至25～27 ℃，并給予患者復(fù)溫毯保暖，避免寒顫發(fā)生。③疼痛干預(yù)：術(shù)后由麻醉師采用數(shù)字疼痛評(píng)分表（NRS）評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)NRS評(píng)分對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化疼痛干預(yù)，當(dāng)NRS評(píng)分0～4分時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)聆聽音樂(lè)、閱讀的方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感；當(dāng)NRS評(píng)分5～7分時(shí)可給予患者撫摸及穴位按摩的方式減輕疼痛；當(dāng)NRS＞7分時(shí)遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療。④掌握吸排痰時(shí)機(jī)：選擇患者剛進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室仍處于較深麻醉的時(shí)機(jī)進(jìn)行吸痰，以減少吸痰對(duì)患者氣管造成刺激。患者生命體征平穩(wěn)后隨即拔除氣管導(dǎo)管，妥善固定好導(dǎo)尿管，避免尿管牽拉及受壓。⑤做好安全防護(hù)工作：患者麻醉蘇醒期間采用約束帶固定患者，在床旁加裝床檔，讓家屬守護(hù)在床旁，防止患者意外墜床或拔管。⑥密切監(jiān)測(cè)患者生命體征：由麻醉科責(zé)任護(hù)士密切觀察患者面色、神志、生命體征變化情況，密切監(jiān)測(cè)患者血?dú)庵笜?biāo)及電解質(zhì)指標(biāo)，排除內(nèi)環(huán)境紊亂、高血糖、低血糖引起的躁動(dòng)。

（3）檢查階段（C）：由PDCA小組安排落實(shí)麻醉躁動(dòng)護(hù)理工作，由護(hù)士長(zhǎng)每月隨機(jī)抽查，并對(duì)患者躁動(dòng)發(fā)生情況及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，并對(duì)安全管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析，提出新的要求及目標(biāo)。

（4）處理階段（A）：每月月底由PDCA管理小組公示神經(jīng)外科患者躁動(dòng)發(fā)生情況，討論檢查中存在的問(wèn)題，對(duì)實(shí)施效果顯著的護(hù)理流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)護(hù)理目的及護(hù)理工作適當(dāng)調(diào)整，并進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉蘇醒質(zhì)量：比較兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間。

（2）并發(fā)癥情況：記錄兩組低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動(dòng)發(fā)生情況。

（3）滿意度評(píng)分：采用麻醉復(fù)蘇室編制的“麻醉患者復(fù)蘇滿意度調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷經(jīng)3位麻醉專家反復(fù)修訂，量表包括管道管理、低體溫管理、復(fù)蘇流程、復(fù)蘇環(huán)境、復(fù)蘇宣教、復(fù)蘇意外事件管理等條目，每個(gè)條目分為“不滿意”、“一般”和“滿意”3個(gè)選項(xiàng)，患者可根據(jù)自己感覺(jué)選擇合適的選項(xiàng)。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.862，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間比較

觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間比較（min）

2.2 兩組患者麻醉蘇醒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者對(duì)麻醉蘇醒質(zhì)量的滿意率比較

觀察組患者對(duì)管道管理、低體溫管理、復(fù)蘇流程、復(fù)蘇環(huán)境、復(fù)蘇宣教、復(fù)蘇意外事件管理等麻醉滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對(duì)麻醉蘇醒質(zhì)量的滿意率比較

3 討論

3.1 PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量

全麻手術(shù)會(huì)影響機(jī)體對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能及機(jī)體熱量重新分布，加上術(shù)中大量輸注低體溫液體會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低體溫，從而影響患者麻醉安全性[4-5]。研究指出[6]，圍手術(shù)期對(duì)神經(jīng)外科全麻患者加強(qiáng)麻醉管理將有助于縮短患者蘇醒時(shí)間，提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量。這是因?yàn)镻DCA小組通過(guò)對(duì)既往病例進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)出了引起神經(jīng)外科患者麻醉躁動(dòng)的相關(guān)原因并制訂相關(guān)護(hù)理措施，并密切關(guān)注患者生命體征，對(duì)于異常反應(yīng)患者及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，從而有效預(yù)防麻醉相關(guān)不良事件，提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量[7-8]。

3.2 PDCA管理模式可降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒并發(fā)癥

低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動(dòng)是全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PDCA管理模式可降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)研究指出[10]，低體溫會(huì)導(dǎo)致肝代謝減慢，從而導(dǎo)致體內(nèi)麻醉藥物及肌松藥物代謝減慢，延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，增加患者麻醉躁動(dòng)發(fā)生率。本研究中PDCA小組將保溫措施貫穿于患者整個(gè)圍手術(shù)期，避免患者出現(xiàn)低體溫，減少低體溫誘發(fā)的躁動(dòng)。另外，責(zé)任護(hù)士通過(guò)為患者制訂超前鎮(zhèn)痛減輕了患者術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的刺激，從而避開疼痛對(duì)患者術(shù)后造成的刺激，減少躁動(dòng)發(fā)生[11]。另外，掌握患者咳嗽排痰和氣管拔除時(shí)機(jī)，可減輕上述操作對(duì)機(jī)體造成的刺激，有效預(yù)防躁動(dòng)發(fā)生[12]。躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者情緒異常及行為不受控制，因此會(huì)增加患者意外拔管、墜床等不良事件發(fā)生率，合理使用約束帶及增設(shè)床欄能有效提高患者安全性，預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生[13]。

3.3 PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者對(duì)麻醉管理的滿意度

患者滿意度是反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉滿意率（包括管道管理、低體溫管理、復(fù)蘇流程、復(fù)蘇環(huán)境、復(fù)蘇宣教、復(fù)蘇意外事件管理）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉管理質(zhì)量。這是因?yàn)镻DCA管理模式提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使護(hù)士對(duì)神經(jīng)外科全麻患者麻醉蘇醒期護(hù)理質(zhì)量更加重視，充分調(diào)動(dòng)患者風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及積極性，從而提高護(hù)士護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低麻醉躁動(dòng)發(fā)生，提高了護(hù)士麻醉滿意度[15-16]。

綜上所述，PDCA管理模式能有效提高神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量，降低患者麻醉蘇醒并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)麻醉復(fù)蘇管理的滿意度。然而，PDCA管理模式在本院神經(jīng)外科全麻患者躁動(dòng)管理中的應(yīng)用時(shí)間尚短，加之本研究納入病例數(shù)較少，關(guān)于其預(yù)防全面躁動(dòng)的長(zhǎng)期效果在日后研究中還需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步探討。