小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定和更換的循證護(hù)理

施念 曾瑩 呂秀方

外周靜脈導(dǎo)管[1]廣泛應(yīng)用于小兒靜脈輸液治療中,由于患兒年紀(jì)小，生性好動，導(dǎo)管固定性差，可能會有意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。意外拔管再插管加劇患兒的恐懼心理，增加醫(yī)療費(fèi)用，加大護(hù)士的工作壓力，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛[4-5]。而外周靜脈導(dǎo)管敷貼的固定及更換是PICC置管過程中的重要環(huán)節(jié)，PICC導(dǎo)管的牢固固定對防止脫管的發(fā)生至關(guān)重要。本研究以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將獲取的外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定及更換的最佳證據(jù)，運(yùn)用于兒科護(hù)理工作中，以規(guī)范、提高護(hù)士導(dǎo)管固定水平，延長外周靜脈導(dǎo)管留置時間，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年6月醫(yī)院普外腔鏡中心收治并需留置外周靜脈導(dǎo)管的患兒300例為研究對象，排除新生兒以及初次進(jìn)行外周靜脈導(dǎo)管留置的患兒。

1.2 循證護(hù)理方法

（1）成立循證護(hù)理小組：成立10名成員的項(xiàng)目小組，包括導(dǎo)師1名，納入條件：循證護(hù)理中心資深工作者，其主要負(fù)責(zé)授課，并指導(dǎo)實(shí)踐活動。護(hù)理部導(dǎo)師2名，主要負(fù)責(zé)對項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量控制。組員4名，納入條件：曾接受林煌實(shí)證應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)，其主要負(fù)責(zé)查找項(xiàng)目相關(guān)證據(jù)，并對其他組織進(jìn)行培訓(xùn)、設(shè)計(jì)實(shí)施程序、控制實(shí)施進(jìn)程、匯總分析數(shù)據(jù)等工作。證據(jù)應(yīng)用轉(zhuǎn)化病區(qū)護(hù)士長1名，護(hù)理帶教秘書1名，骨干護(hù)士1名，主要負(fù)責(zé)收集項(xiàng)目相關(guān)數(shù)據(jù)。

（2）確定循證問題：根據(jù)患兒病情、年齡等情況，生性好動、顱內(nèi)壓躁動、高熱煩躁患兒特點(diǎn)，留置針容易出現(xiàn)意外拔管或脫落的概率較大，確定本項(xiàng)目主題為“兒科護(hù)士應(yīng)如何合理有效地進(jìn)行外周靜脈留置針的敷貼、固定及更換”。基于JBI 循證衛(wèi)生保健中心 PIPOST模式構(gòu)建循證問題[6]。P（population）代表目標(biāo)人群，即煩躁、顱內(nèi)壓增高、好動留置針患兒；I（intervention）代表干預(yù)措施，即固定措施、加強(qiáng)觀察；P（professional）代表實(shí)施者，即醫(yī)護(hù)人員、患者家屬；O（outcome）代表結(jié)局，即牢固度、留置時間；S（setting）代表轉(zhuǎn)化場所，即住院部；T（type of evidence）代表證據(jù)資源種類，即指南、原始研究及共識。如此將其轉(zhuǎn)化為循證問題。①目標(biāo)人群：除新生兒外，非首次留置外周靜脈導(dǎo)管的患兒。②干預(yù)措施：I.改善敷貼材料；II.規(guī)范敷貼及固定的操作方式；III.及時更換敷貼；IV.對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。③證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐者：病區(qū)兒科護(hù)士。④結(jié)局：病區(qū)護(hù)士根據(jù)證據(jù)進(jìn)行外周靜脈導(dǎo)管敷貼，固定及更換操作的執(zhí)行率；發(fā)生意外拔管以及靜脈炎等并發(fā)癥的概率；靜脈導(dǎo)管留置時間。⑤證據(jù)應(yīng)用地點(diǎn)：普外腔鏡中心。⑥證據(jù)資源類型：指南，系統(tǒng)評估及證據(jù)總結(jié)。

（3）文獻(xiàn)檢索：中文檢索詞包括：患兒、兒童、外周靜脈導(dǎo)管、留置時間、敷貼、固定、更換。英文檢索詞包括：Children with ill, children,peripheral venous catheter, indwelling time, application,fixation, replacement。運(yùn)用以上中英關(guān)鍵詞檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，包括萬方，中國知網(wǎng)，維普，Cochrane Library、PubMed、CBM。

（4）匯總證據(jù)：共10條與項(xiàng)目主題相關(guān)的證據(jù)，根據(jù)各證據(jù)應(yīng)用的可行性，適宜性，臨床意義及有效性對其進(jìn)行評價，篩選出7條證據(jù)，逐條將其轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)，證據(jù)與指標(biāo)相對應(yīng)，見表1。

（5）優(yōu)化組織及流程：在研究組成員的協(xié)助下，實(shí)現(xiàn)循證實(shí)踐組織以及流程的優(yōu)化。具體如下：①在對建立導(dǎo)管的評價中加入“對穿刺部位皮膚進(jìn)行正確的評估”內(nèi)容。②制訂導(dǎo)管敷貼更換流程。③制作敷貼更換記錄單。④制作導(dǎo)管敷貼，固定及更換操作的視頻資料。

（6）制作并改良有邊敷料：由于兒科患者皮膚嬌嫩，易出現(xiàn)過敏或破損等現(xiàn)象，根據(jù)相關(guān)資料與原材料自行制作并改良有邊無菌敷料，并針對患兒的喜好對敷料形狀進(jìn)行創(chuàng)新。

（7）教育培訓(xùn)及考核：在對循證實(shí)踐方案進(jìn)行完善后，組織護(hù)士學(xué)習(xí)并在一段時間后對其進(jìn)行相應(yīng)的理論知識及實(shí)踐考核，考察范圍涉及穿刺皮膚評估，敷料更換的時機(jī)及方法等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察靜脈炎及意外拔管發(fā)生率，外周靜脈導(dǎo)管留置時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后患者靜脈炎及意外拔管發(fā)生率比較

證據(jù)應(yīng)用后，患兒靜脈炎及意外拔管發(fā)生率明顯低于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后患者外周靜脈導(dǎo)管留置時間比較

證據(jù)應(yīng)用后，患兒外周靜脈導(dǎo)管留置時間顯著高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患者外周靜脈導(dǎo)管留置時間比較

3 討論

外周靜脈導(dǎo)管在全世界都具有廣闊的應(yīng)用范圍，是臨床常見的一種侵入式治療之一[7]。但在兒科的應(yīng)用中，由于患兒年齡小，生性好動，且皮膚嬌嫩，在敷貼，固定及更換的流程中，極易出現(xiàn)意外拔管，靜脈炎等不良反應(yīng)[8-9]。因此，基于循證的小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定及更換證據(jù)的應(yīng)用對患兒及醫(yī)護(hù)人員都有極其重要的意義。

由于靜脈輸液治療時間較長，因此對患兒靜脈穿刺成功后，外周靜脈導(dǎo)管的敷貼固定及更換尤為重要，如護(hù)理工作不到位，極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)意外拔管，過敏、靜脈炎等不良反應(yīng)[10]。還會對護(hù)士的穿刺工作造成壓力，同時也加大患兒痛苦，引起患兒家屬對醫(yī)院護(hù)理工作的不滿[11]。故延長導(dǎo)管留置時間，降低意外拔管及不良反應(yīng)發(fā)生率尤為重要[12-13]。

基于循證的小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼，固定及更換的證據(jù)應(yīng)用具有重要的研究價值[14]。該證據(jù)應(yīng)用能評估醫(yī)護(hù)人員在操作時出現(xiàn)的問題，并根據(jù)問題找出相應(yīng)的對策，規(guī)范護(hù)士的靜脈導(dǎo)管敷貼固定及更換流程具體操作，改良敷貼材料，以延長外周靜脈導(dǎo)管的留置時間，減少意外及不良反應(yīng)的發(fā)生率，使患兒及護(hù)士均從中受益[15-16]。本研究結(jié)果表明，基于循證的小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定及更換的最佳證據(jù)的應(yīng)用，有利于延長患兒的靜脈導(dǎo)管留置時間，降低靜脈炎及不良反應(yīng)的發(fā)生率，能改善患兒治療效果，減輕護(hù)士的工作心理壓力。

綜上所述，基于循證的小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定及更換的最佳證據(jù)的應(yīng)用對患者及醫(yī)護(hù)人員均有積極意義，能規(guī)范護(hù)士操作流程，提高對患兒的護(hù)理質(zhì)量。