全膝關節置換術后慢性疼痛的影響因素分析

丁婉蘭

隨著國內關節外科的迅速發展，全膝關節置換手術量呈增長趨勢。全膝關節置換術(TKR)是采用人工假體替換膝關節，矯正嚴重膝關節疾病致疼痛、畸形、恢復下肢力線、活動障礙的手術方法[1-2]。手術范圍包括淺筋膜層、股二頭肌筋膜、髂脛束、髕骨韌帶、關節囊等組織結構，手術需經歷“麻醉及入路選擇、截骨、個體化軟組織平衡與剝離、髕骨處理、假體選擇及安裝”的過程，因此，TKR術后易發生不明原因的慢性疼痛癥狀，且遷延不愈。如不能有效控制疼痛，不僅增加患者痛苦，影響術后功能鍛煉早期介入，延遲下床時間，增加關節僵硬、感染風險；也增加術后血小板粘附性，進而增加下肢靜脈血栓形成的概率[3-4]。本研究通過分析全膝關節置換術患者的臨床資料，探討全膝關節置換術后慢性疼痛的影響因素，為臨床上改善TKR術后患者慢性疼痛提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2011年1月—2019年12月醫院收治的160例全膝關節置換術患者為調查對象，患者均接受單側全膝關節置換術治療，其中男104例，女56例；年齡31～70歲，平均50.3±4.6歲。納入條件：具備全膝關節置換術治療適應證；對手術內容知情同意。排除條件：雙側全膝關節置換術手術；合并肝腎功能明顯異常；合并凝血功能障礙；合并精神疾病。根據患者術后是否發生慢性疼痛分為病例組31例與對照組129例。

1.2 調查內容及方法

在患者出院后1個月，通過電話或上門隨訪，對患者的信息進行收集，包括體質量指數（BMI）、止血帶應用情況、術前焦慮抑郁狀態、術后C反應蛋白水平、術后脛骨平臺后傾角、術后是否發生下肢靜脈血栓、是否發生感染、是否服用鈣劑、功能鍛煉情況等，并做好記錄工作。其中有關指標的定義及評價標準如下：

（1）肥胖：通過體質量指數（BMI）來進行肥胖判定，若BMI超過23，則為肥胖患者。

（2）感染：若患者手術部位出現局部紅腫熱痛癥狀，開展關節穿刺抽吸，抽吸液白細胞計數超過1800/μl則為感染；若手術部位未出現局部紅腫熱痛癥狀，且抽吸液白細胞計數低于1800/μl則為未感染[5]。

（3）功能鍛煉：患者每周鍛煉的次數達到3次及以上，每次鍛煉的時間超過30 min，則為優；患者每周鍛煉的次數少于3次，或每次鍛煉時間不足30 min，則為差。

（4）止血帶應用情況：依據美國手術協會制定的指南，術中若患者肢體閉塞壓低于130 mmHg，則止血帶加壓40 mmHg；若術中肢體閉塞壓低于190 mmHg，則加壓60 mmHg；若術中肢體閉塞壓超過190 mmHg，則加壓80 mmHg。且加壓時間不可超過2 h，則為規范使用；不符合上述標準，則為非規范使用[6]。

（5）術前焦慮抑郁狀態：術前1 d使用醫院焦慮抑郁量表(HADS) 測定患者的焦慮、抑郁評分。HADS 包括焦慮 (A)、抑郁自評表(D)兩部分，總分0～21分，總分≥9 分表示患者存在焦慮或抑制狀態。

（6）術后慢性疼痛定義[7]： ①術后在膝關節手術部位或者是相鄰部位產生新的疼痛；②排除其他因素導致的疼痛(如慢性感染或者是進展期癌痛)；③如手術部位術前有疼痛，但TKR術后疼痛性質改變，則目前疼痛可定義為術后慢性疼痛。本研究隨訪觀察患者術后6個月的慢性疼痛發生情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者術后6個月膝關節疼痛狀態。VAS采用一條10 cm直線，0為完全無痛，10為疼痛無法耐受，患者根據疼痛程度在VAS紙上畫下位置， 1～3分為輕度疼痛，4～ 6分表示中度疼痛，≥7分表示重度疼痛。輕度疼痛不影響日常活動及睡眠，無須用藥。

1.3 統計學處理

應用 SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，單因素分析時計數資料組間構成比較采取χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響全膝關節置換術后患者慢性疼痛的單因素分析

單因素分析結果顯示，術前焦慮抑郁狀態、感染、下肢靜脈血栓、止血帶使用是否規范、是否有效開展功能鍛煉、術后C反應蛋白（CRP）水平、術后脛骨平臺后傾角（PSA）是影響全膝關節置換術后患者術后慢性疼痛的因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響全膝關節置換術后慢性疼痛的單因素分析

續表

2.2 影響全膝關節置換術后慢性疼痛因素的多因素Logistic分析

以全膝關節置換術后是否發生慢性疼痛為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的3項因素為自變量進行非條件Logistic回歸分析，結果顯示，術前焦慮與抑郁狀態、感染、止血帶使用規范、發生下肢靜脈血栓、有效開展功能鍛煉是影響全膝關節置換術后慢性疼痛的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響全膝關節置換術后慢性疼痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 全膝關節置換術后慢性疼痛的研究背景

全膝關節置換術為臨床上治療嚴重膝關節損傷的常用術式，其可使患者膝關節生理功能得到一定程度恢復，提高患者的生活自理能力，受到臨床醫師的認可。但臨床應用過程中，術后大約10%的患者會出現慢性疼痛癥狀，使患者的肢體活動受影響，加重患者心理負擔，不利于其生活質量提高[8-9]。本次研究對象中，全膝關節置換術后發生慢性疼痛24例，慢性疼痛發生率為15%，表明全膝關節置換術后易發生慢性疼痛癥狀，需引起醫護人員足夠的重視。

3.2 全膝關節置換術后慢性疼痛的影響因素分析

表2顯示，影響全膝關節置換術后慢性疼痛的因素是術前焦慮抑郁狀態、感染、止血帶使用規范、下肢靜脈血栓、有效開展功能鍛煉。分析原因，感染為骨科手術治療后常見并發癥，感染部位發生的紅腫疼痛，會增加慢性疼痛發生風險。全膝關節置換術治療過程中應用關節假體進行植入，對機體病變關節予以取代，關節假體雖應用抗排異材料，但仍舊無法完全避免機體免疫應答機制，加之全髖關節置換手術開展過程中，對患者機體產生的創傷較為明顯，術后易出現感染癥狀，增加疼痛風險；止血帶為骨科手術治療中的常用止血工具，但止血帶使用不規范，則會對機體組織產生明顯損傷，由此提高術后慢性疼痛的發生概率；術后開展合理的功能康復性鍛煉，可有效促進膝關節功能恢復，避免術后可能出現的膝關節周圍組粘連和植入假體的粘連，從而減少全膝關節置換術后慢性疼痛的發生[10]。

調查發現，患者術前焦慮抑郁與術后慢性疼痛有一定的關聯性。由于患者對膝關節疾病及TKR手術知識的匱乏，對醫療操作、手術費用、對術后膝關節功能恢復存在恐懼、疑慮不安心理，可產生悲觀、失望等消極情緒。尤其術前骨折端劇烈疼痛刺激，會導致人類中樞神經系統疼痛處理神經元突變，術前的疼痛刺激在體內“刻錄”，并且這種疼痛體“刻錄” 的可能性與術前因疼痛而產生心理抑郁、焦慮程度呈正相關性，即術前疼痛程度、焦慮抑郁越嚴重，發生慢性疼痛的可能性及強度亦越大[11-12]。Masselin-Dubois等[13]報道由心理因素引起的術后慢性疼痛與患者的手術部位不相關。下肢深靜脈血栓（DVT） 是TKR術后常見并發癥，下肢靜脈阻塞使得機體血液回流受阻，加重術后疼痛感。且DVT的發生影響術后早期功能鍛煉的有效介入，加之靜脈回流不暢，亦引起肌肉萎縮， 增加術后鍛煉過程中疼痛風險。為防止術后下肢 DVT形成，TKR術后應鼓勵患者早期進行功能鍛煉[14-15]。

綜上所述，全膝關節置換術后慢性疼痛的影響因素包括感染、不規范使用止血帶、術前焦慮抑郁狀態、下肢靜脈血栓、未有效開展功能鍛煉，通過預防感染發生，術中規范應用止血帶，術后開展有效功能鍛煉可避免或減少全膝關節置換術后慢性疼痛的發生。