脊柱轉移瘤患者營養狀況及影響因素分析

趙玲玲 韋榮泉 蘭梅卉 陳英 廖丹 邵笑

由于惡性腫瘤患者營養攝入減少和消耗增加，其營養不良的發生率很高，約為40%～80%[1]。一項納入7079例惡性腫瘤患者的Meta分析表明，患者營養不良的發生率高達54.95%[2]。腫瘤患者營養不良與術后感染、死亡、免疫功能下降、并發癥增加、住院時間延長等一系列臨床不良結局有關[3-4]。同時，營養不良與腫瘤轉移存在相互影響和促進的密切關系，腫瘤轉移是致患者營養不良的獨立影響因素[5]。脊柱是繼肝、肺之后第3大最常見腫瘤轉移部位，40%～70%的惡性腫瘤患者會發生脊柱轉移[6]。鑒于病灶及分期的特殊性，對于脊柱轉移瘤患者臨床治療主要以手術解除神經壓迫、減輕痛苦、提高術后生活質量、延長生存時間為主[7]，因此對術后并發癥的觀察與控制極為重要。研究顯示脊柱轉移瘤術后并發癥的發生率較高，平均為26.87%[8]。進行營養治療的第一步則是選擇合適的營養風險篩查工具對患者進行篩查和評估。本研究采用由歐洲腸外腸內營養學會和中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會指南推薦采用的營養風險篩查2002（NRS 2002）[9]，對101例脊柱轉移瘤患者的營養狀況進行調查，并分析營養相關生化指標，以期對患者采取個體化、針對性的營養支持提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2020年5月—2021年5月廣西省某三級甲等腫瘤專科醫院住院治療的101例脊柱轉移瘤患者為調查對象。入選條件：經臨床癥狀、影像檢查或組織病理學檢查診斷為脊柱轉移瘤；溝通無障礙者，能順利回答問題；知情同意，自愿參加。排除條件：昏迷或意識障礙者；拒絕參加本研究。

1.2 調查內容

（1）一般資料調查:內容包括人口學資料即性別、年齡、體質指數（BMI）、學歷、家庭人均月收入、醫保類型；疾病相關資料：①原發腫瘤類型。根據Tomita評分，將原發腫瘤類型分為：快進展型（原發于肺、胃、食管、鼻咽、肝、胰腺、膀胱、黑色素瘤、肉瘤等生長快的惡性腫瘤、其他少見的惡性腫瘤以及原發灶不明者）、中速進展型（原發于腎臟、子宮、卵巢、結直腸等生長較快的惡性腫瘤）、慢進展型（原發于乳腺、甲狀腺、前列腺、睪丸等生長較慢的惡性腫瘤）[6]。②受累脊椎數量。③合并基礎疾病。冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血壓等。④實驗室指標。于患者入院后第2天空腹抽取靜脈血，檢測血紅蛋白（HGB）、白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）。

（2）NRS 2002：由營養狀況受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分3部分組成，總評分≥3分則說明患者有營養不良風險，需要營養支持，若評分＜3分則表示患者暫不存在營養風險，無需營養支持。該量表的靈敏度＞83%，特異度＞90%，已被證明是預測腫瘤患者營養風險的有效工具，且內容簡單、操作性強[10]。最后，BMI＜18.5的患者計3分，評定為營養不良[11]。對符合納入條件的研究對象在其入院48 h內由專人采用NRS 2002進行營養風險篩查。

（3）Barthel指數（BI）：BI是國內外應用最廣泛的評估患者日常生活活動能力（ADL）的工具，包括進食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯、洗澡、修飾、床椅轉移、行走十項內容，總分（0～100）分，將自理能力等級分為重度依賴（≤40分）、中度依賴（41～60分）、輕度依賴（61～99分）、無需依賴（100分）。該量表的Cronbach’s α 系數為0.88，具有良好的信度[12]。

1.3 資料收集方法

調查前征得醫院相關部門和科室的同意，嚴格按照研究的納排標準選擇研究對象，調查時由研究者本人采用統一的指導語向患者說明調查的目的、意義、填寫方式及保密原則，征得患者同意，面對面詢問患者由研究者填寫問卷或量表。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22 統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料使用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用 Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱轉移瘤患者營養風險發生情況

共調查101例脊柱轉移瘤患者，其中男58例，女43例。年齡16～80歲，平均52.14±12.18歲，存在營養風險者21例，發生率為20.79%。

2.2 脊柱轉移瘤患者營養風險的單因素分析

2.2.1 不同人口學特征脊柱轉移瘤患者營養風險的單因素分析 不同性別、學歷、家庭人均月收入、原發腫瘤類型、受累脊椎數、基礎疾病數、ADL分級患者的營養風險發生率差異比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同年齡段、醫保類型患者營養風險發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 脊柱轉移瘤患者營養風險的單因素分析

2.2.2 有無營養風險脊柱轉移瘤患者的營養指標比較 結果顯示有、無營養風險的脊柱轉移瘤患者的PA和TP指標差異無統計學意義（P＞0.05），但BMI、HGB、ALB指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 有、無營養風險患者營養指標的比較

2.3 脊柱轉移瘤患者營養風險的多因素分析

采用二分類Logistic 回歸分析，以營養狀況（無營養風險=1，有營養風險=2）作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，結果顯示以醫保類型為新農合的患者和BMI越低的患者更容易發生營養風險，新農合患者營養風險發生率是城鎮醫保患者的9.937倍，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 患者營養風險影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

3.1 脊柱轉移瘤患者營養風險篩查現狀

本研究結果顯示，脊柱轉移瘤患者營養風險發生率為20.79%，低于國內外相關研究[4,11,13]，可能原因為本組患者經濟水平相對較高（家庭人均月收入在1000以下的患者僅占14.85%，城鎮患者比例為54.46%），其有相對較好的經濟能力用于營養支出，另外研究表明消化道腫瘤患者由于消化吸收功能障礙更容易出現營養不良[14]，而本組患者中無消化道腫瘤患者，這也是本次調查中脊柱轉移瘤患者營養風險發生率低于其他研究的可能原因之一。本研究結果顯示，年齡≥60歲的老年患者營養風險發生率較高，為45.45%，與魏雨佳等[15]研究結果一致，分析原因為老年患者由于各臟器功能存在退化、生理儲備下降，導致抗應激能力相對薄弱，更容易發生營養風險，但本組患者中老年僅占21.78%，可能拉低了總體營養風險發生率。本研究中單因素分析和二分類Logistic 回歸分析結果均顯示醫保類型為新農合的患者相對城鎮醫保患者營養風險發生率高，分析原因為新農合患者基本來自農村，其醫療報銷比例低于城鎮醫保，而腫瘤治療費用巨大，使得新農合醫保患者更關注腫瘤治療本身，而無力應對額外的營養消費，另外城鎮居民的收入相對較高，其健康意識強，享受醫療資源的機會更多，對疾病治療相關的并發癥重視程度更高。這提示醫護人員要重視老年患者的營養風險篩查，針對低收入、農村患者要向其宣講發生營養風險的危害性，增強其健康自護意識，并根據患者情況合理用藥、適當進行營養支持。

3.2 存在營養風險的脊柱轉移瘤患者相關營養指標不容樂觀

本研究結果顯示，有營養風險的脊柱轉移瘤患者BMI、HGB、ALB指標水平顯著低于無營養風險患者（P＜0.05），且低于正常范圍。本組發生營養風險的患者BMI為18.48±2.65，存在不同程度的體重下降，與陳娟等[16]研究一致，體重丟失對營養評分有顯著影響，會導致更差的營養狀態，行進一步二分類Logistic 回歸分析顯示，BMI確實是營養風險的重要影響因素，提示保持能量攝入平衡十分重要。研究顯示大部分腫瘤患者存在營養性貧血、低蛋白血癥等問題[17]。本研究中有營養風險患者的HGB、ALB指標均低于正常水平，提示HGB、ALB指標與NRS2002對營養狀態的評估有較好的一致性，與李娟等[18]研究結論一致。攝入不足、吸收不良、消耗增加導致HGB合成減少，ALB是衡量人體營養狀況的指標之一，與預后密切相關。研究表明，術前術后低ALB水平、術后HGB低水平是脊柱術后感染的重要危險因素[19]。惡性腫瘤患者由于腫瘤治療相關因素、代謝紊亂、炎性反應及患者心理因素等易導致營養攝入減少而消耗增加，出現能量-蛋白質失衡、負氮平衡，進一步增加營養風險。因此，醫護人員要重點監測脊柱轉移瘤患者的BMI、HGB、ALB指標，并根據《惡性腫瘤患者的營養治療專家共識》[20]和《腫瘤營養學的指南與實踐》[21]指導對患者進行適宜的營養支持。

4 小結

惡性腫瘤患者營養風險發生率較高，可導致患者預后更差，嚴重影響生活質量。近年來隨著腫瘤營養學的發展，腫瘤營養治療已被越來越多的臨床工作者認識和重視，進行營養支持治療的首要步驟是選擇合適的營養風險篩查工具進行評估。本研究采用NRS2002對脊柱轉移瘤患者進行營養狀態評定，結果顯示年齡≥60歲、醫保類型、BMI、HGB、ALB是營養風險的影響因素。醫護人員應根據相關指南對患者進行營養篩查并針對不同的影響因素制訂實施個體化的營養支持方案。本研究存在一定局限性：為橫斷面調查研究，樣本量較小，且未能進行營養狀態與患者預后的相關性分析。今后，我們將擴大樣本量，進一步行前瞻性研究，分析脊柱轉移瘤患者不同營養狀況與術后并發癥、住院時間、生存時間等的相關性，以期為患者制定個體化、針對性的營養支持療法，提高患者生活質量提供理論依據。